电子病历评级要如何评级更利于建设?

2020-01-15

电子病历,作为病历的一种记录形式,是医疗机构用信息化的手段,将门诊、住院患者(或保健对象)的病情、临床诊疗和指导干预过程,按照统一的规范和编码,记录下来。

我国的电子病历发展经历了先后经历了纸质病历、电子病历、结构化电子病历以及具有全医疗过程管理能力的电子病历等四个阶段。

电子病历,可以称为医院中医疗信息系统的核心。它不仅能实现病历及诊疗信息的存储、管理、传输和重现,还能在一定的规范下进行分享。

部分专业人士认为电子病历包含丰富的临床数据和经验,呼吁加快推进电子病历的科研和应用,提高电子病历在医疗系统内的联互享性,以缓解目前医疗资源不足、分布不均的问题,从另一个角度缓解百姓的“看病难”。

电子病历评级内容有所差异

如今,电子病历分级评价已经有了新的标准,在最高7级的基础上,增加到八级,难度变得更高。评级上升了,然而电子病历的建设还存在诸多困难。

根据2011版本的0到7级来看,从未形成电子病历系统到部门初步数据采集、部门内数据交换;再到部门间数据交换,初级医疗决策支持;再到全院信息共享,中级医疗决策支持;然后到统一数据管理,各部门系统数据集成;紧接着到全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持;最后到完整电子病历系统,区域医疗信息共享。

再看2018年版本有所升级的电子病历评级,从1级到8级的基本内容都有所改变。1级独立医疗信息系统建立到医疗信息部门内部互换,再到3级部门间数据交换,4级全院信息共享,初级医疗决策支持;然后到5级的统一数据管理,中级医疗决策支持;紧接着到全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持;7级的医疗安全质量管控,区域医疗信息共享;最后到8级的健康信息整合,医疗安全质量持续提升。

电子病历评级难度在增加

标准调整后,不难看出,总体上1—4级实现难度降低,5—6级难度基本是不变的,7—8级实现难度就较高。

前不久国家卫生健康委员会也再次强调了医院评级要过“电子病历关”,按照相关规定,2019年,所有三级医院电子病历要达到分级评价3级以上;到2020年,所有三级医院要达到分级评价4级以上,二级医院要达到分级评价3级以上。

国家对于电子病历的大力推广,主要出于两点考虑。

一、患者不需要再猜测医生的“天书病历”,电子病历在一定程度上缓解了医患矛盾,破除了病人怀疑医生潦草字迹或者隐藏某种利益的担忧。

二、随着电子病历普及,医生能更方便快速地获取患者的病情信息,加强科室部门之间、医院之前、区域之间的医疗协作,让健康数据产生更大的作用。

然而实际上,近年来国内医院通过率并不高,通过难度在增加。由于医院在参与信息化建设的过程中对标准的理解有差异,每家医院都会有自己的亮点,对标准的理解也越来越透彻,所以标准正逐年提升,专家进行越来越严格的审查,普遍认为难度在增加。

电子病历如何评级更利于建设?

电子病历主要重点考察两个方面,一是电子病历系统的实现功能;二是实现系统功能应用的范围。一般而言,在评审的过程中,需要准备相关数据:应用数统计数据;知识库及经验的积累数量,如静态知识库种类和数量等;医院相关流程及管理制度,如处方点评、危急值等完善的管理制度等;其他要求上报数据等。

在电子病历的建设上,需要抓住医院信息化“一把手”的工程,并且要以患者安全、智能提醒、医疗质量为核心进行需求设计。“一把手”工程,不仅仅是指在资金上给与支持,由于医院信息化需要改变固有的管理模式、改造和简化原有的复杂业务流程,实现业务流程再造,从而必将会触动相关部门及人员的利益,且改变原有改造流程也必将会引起抵触,应用推广的困难和阻力会比较大,故必须由领导牵头,才能保证信息化改革的顺利进展。

医院信息化的建设最终目的是更好地服务于患者,在信息化建设的过程中,以病人为中心,规范医疗行为、优化就医流程、提升临床诊疗质量和效率是医院临床管理永恒不变的主题。项目初期务必仔细研读标准、充分调研,围绕着标准,结合医院实际流程,设计最大可能地满足界面友好,减少操作,智能辅助操作、辅助诊疗等要求,帮助临床一线医务工作者安全、高效、智能地完成诊疗服务,让医务工作者逐步建立病历规范意识,减少一些由于失误产生的医疗纠纷、缓解医院“三长一短”的问题,最大限度的方便患者就医。

电子病历只有抓住重点考察和建设要点,一步步去落实。前期仔细研读标准,结合医院实际工作流程,实现医院特色的评价项对应的功能。中期,注重信息化的全院推广使用,每月统计应用数。后期,建设医院特色的信息化的亮点。逐渐将评级难度降低,提高评级通过率。

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