当前位置： AI资讯 > 内文2021-1-19 关键词：病历质控
病案首页编码是影响DRG分组的主要因素，也是提升病案首页内涵质量的关键环节，直接影响着医疗质量评估和医疗资源分配。为诊断各异、病情程度不一的出院病人进行病案编码，是一项专业度高且复杂的工作。这也催生一个现象：百度搜索“病案编码”，前几页几乎都是编码培训资料。
医院编码质量实际情况如何？有何痛难点？惠每科技在某专科医院CDSS实施过程中，通过前期院内脱敏数据质量评估与数据治理工作，应医院编码摸底需求抽取病案首页评测发现，该专科医院首页编码错误率20.4%，五份病案首页就有一份存在编码缺陷问题。
01
平均1.16项次缺陷
首页常见的6类编码错误
此次评测针对随机抽取的5000份归档病案，首先采用机器自动评测的方式进行首页编码质量验收，然后由惠每科技医学编码员、医院病案编码员抽取10%的评测病历，进行背对背人工核验。评测结果显示，人工评测的500份病案首页有102份存在编码缺陷问题，即首页编码错误率20.4%。平均每份病案首页的缺陷频次为1.16项次。
在该医院病案编码员参与下，我们对这些编码缺陷进行了分析，总结出临床常见的编码错误类型包括：
1）编码逻辑冲突，例如：妊娠监督编码与分娩结局编码同时出现；
2）编码位置错误，例如，肿瘤形态学编码出现在出院诊断编码中；
3）优先分类未被正确使用，例如，原有特发性高血压病并发于妊娠时，编码员没有遵循强烈优先分类原则将其分类至O10.0，而是归类为 I10.x00x002；
4）主诊断选择错误，存在产科并发症与合并症的产科病案，主诊断选择了分娩方式或分娩结局；
5）合并编码使用不正确以及编码错漏、多编等。
02
学科“代沟”？
不懂编码规则是犯错首因
造成这些编码不规范、错误的原因，八成以上源于临床医生和编码员编码规则应用不正确，表现出编码编写随意及特异性低。
以妇产科编码为例，临床医生习惯按照诊疗时间先后顺序书写病历，编码员疾病分类则需遵循病因优先，这种学科之间的“代沟”，造成主要诊断选择全压在编码员身上。如果编码员缺乏产科临床知识，或是没有认真通读病历内容，容易导致主诊断选择错误和编码错误。另外，妇产科编码原则本身异常复杂，在疾病分类中，妊娠、分娩和产褥期是强烈优先分类章，这也给编码员带来很大的专业挑战，在记不住规则的情况下，可能出现随意编码或错误编码。
其次是临床医师病历书写不规范引起。疾病名称书写随意、不明确，例如，书写肺炎疾病诊断名称时未能尽可能包括病因，只是简单书写“肺炎”，编码员容易将其笼统地编在未特指的J18.9。没有选择严重的诊断或合并症作为主要诊断，两种疾病诊断需要合并书写时医师选择分开书写，造成分割编码导致主诊断选择错误。
另有少部分编码问题在于编码员的疏忽大意，例如在产妇病案编码中出现男性编码。
03
专业能力是瓶颈？
病案质控得管源头
编码正确与否，传统的病案管理模式最终是考验编码员的专业能力。目前国内医院编码员整体素质有待提升，有调研显示，真正“专业对口”的编码员仅占10.6%，有编码培训合格证的仅占38.0%，加之职业荣誉感低、自我能力提升动力不大，三级医院一半的编码员技术职称为初级及以下，但平均年工作量为16114.2份/人。
编码员不懂临床逻辑，对编码的校验只能基础核实，对内涵性错误不能把握。即便编码员把自己训练成“全科医生”，对专科专病诊疗不规范引起的编码错误依然难以把握。因此，医院的病案管理不能只把目光集中在编码员身上，事后、末端的病案质控对于质量改进收效甚微。
ICD编码的基础来自于医师的临床诊断，疾病诊断的正确性直接影响编码的准确性。如果能对疾病诊断进行疾病编码入组检查，将有利于帮助编码员快速编码 ，从源头改善病案编码质量。
惠每科技CDSS在病案首页/病历质控上的应用，最典型是从数据源头——临床医师和编码员开始进行管控。一方面，对临床诊疗不规范、病历书写不规范进行预警提醒，避免临床医生“不够专业认真”造成的编码问题，另一方面，AI主动帮助编码员“记”编码规则、事中提醒编码依据。通过两个端口的管控全面提高病案质量，为医院实行DGR/DIP等医保支付奠定基础。惠每病案首页质控系统在医院上线应用准确率98%以上，目前已在数十家大中型医院临床使用。
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