2021年版病案管理质控指标发布,触及医院“短板”

2021-1-22

今日,国家卫生健康委办公厅发布《关于印发病案管理质量控制指标(2021年版)的通知》,在充分考虑反映医疗内涵质量、指标可获得性等基础上,组织专家进行了指标遴选制定,进一步提升医院病案质量及管理能力。

http://www.huimei.com/real/img/_@@_16112991643416712.jpg

2021年版质控指标对病案书写的时限、病案文书的完整性、首页填写情况等依旧进行了大幅度强调,但相比以前的出院病案数据质量指标,新的管理标准有了几点明显变化:

01

新增人力资源配置合理性考核

2021年版质控指标增加了病案人员月负担病历数情况,对医院病案人员配置合理性予以关注。众所周知,病案人员配备不达标一直是困扰各医院病案管理的一个难点,按照床位与病案管理人员配比不少于50:1,大部分地区医院的人员配置都不达标。

此外,医院现有的病案管理人员素质参差不齐。以编码员为例,调研显示,真正“专业对口”的编码员仅占10.6%,有编码培训合格证的仅占38.0%,三级医院一半的编码员技术职称为初级及以下,但相应的工作负荷却非常大,平均年工作量为16114.2份/人。

这就导致部分医院只能实现对病案的基本管理,尚停留在对病案的整理、装订、归档,编码能力都较弱,难以做到深加工后为相关人员提供有价值的医学信息服务,病案利用价值较低。

02

从关注住院病案转向病历书写全过程管理

以前关注住院病案,2021年版版质控指标兼顾可操作性和科学性,涵盖门诊、住院病案的同时,覆盖病案首页、病案内容、病案归档等病案管理的各个环节。2016版国家住院病案首页数据质量评分标准中,首页评分占比较低,且没有对首页重点项目单独打分。今日发布的病案管理质控指标把首页主要诊断、主要手术操作及相应编码指标,在出院归档质量管理部分进行单独强调,并且注重重点项目的质控评分。比如,对CT/MRI检查记录符合率、病理检查记录符合率等要求报告单完整,结果记录及分析要在病程中有相应记录。

03

重点监测病案文书之间的相互印证

不管是增加对重点检查项目监测指标,还是对诊疗行为记录符合性的单独提炼,2021年版病案管理质控要求医院重点监测相关联的病历文书之间,必须具备的相互印证关系,强调诊疗质量和病历质量的统一性、一脉相承。

按照医院的医疗流程,病历书写要做到这一点实际很不容易。惠每科技在实施CDSS过程中,通过数据治理工作发现,超半数医院的病案书写出现检验/检查医嘱,与检验/检查报告不符、结果描述为空等情况。究其原因,在于医疗业务的特殊性以及医疗流程缺乏固定不标准。例如,患者拒绝做某项检查或检验时,医院为规避风险不允许取消或作废该医嘱,导致医嘱记录单有未执行、未停止医嘱,反映在病案上就是诊疗记录内容前后矛盾;另外,部分科室开完检验医嘱后,在本科室做检验,导致有医嘱记录但PACS系统却没有检验报告记录。

04

治理不合理的“粘贴复制”病历

随着医疗信息化建设持续深化,此次管理标准依据医院当前以电子病历为主的病案书写方式,首次对不合理的病历内容复制进行了详细定义。对首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同、拟诊讨论部分重复病例特点、二次以上病程记录完全相同等进行监管。

成为我们的

合作伙伴

医院演示预约
提交以下真实信息,我们将在一个工作日内联系您
*姓名
*部门
*医院名称
*手机号

即刻预约