病历质量关系医生职称评审?做好病历“自我质控”很重要

2021-8-10

8月4日,人社部、国家卫健委和国家中医药局联合印发《深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》,对临床医生职称评审作出了重大改革,提出将门诊工作时间、收治病人数量、手术数量等作为申报条件,强化病案作为评价载体,采取随机抽取与个人提供相结合的方式,通过一定数量的病案加强对临床医生执业能力的评价。

 

上述政策的出台,意味着不仅是医院管理层面要做好病历质控,临床医生也会越来越重视病历书写。落实国家制定的病历书写规范,推进病历质量不断提升对医院管理部门、临床医生都具有重要意义。

 

01门诊病历、住院病历……借助信息技术进行全面监管

医生病历书写不规范的主要原因是对标准认识不足、临床工作繁忙等,医院病历质控的主要痛点则体现在质控员配置不足、人工质控覆盖率低,使临床书写过程缺乏监管,病历质控标准难以落到实处。随着AI技术在病历质控各环节的渗透,很大程度打破了医院依赖人力质控的局面,使“源头质控”具有现实性,便于医生病历书写的自我质控。

以门诊病历质控为例,我国医院门诊量大、单位时间就诊患者多,留给医生写病历的时间很短,使门诊病历规范书写难度更高。基于AI技术的惠每病历质控系统根据国家制定的门(急)诊病历书写要求、各地区发布的《门诊病历检查标准》等,可在医生书写门诊病历过程中,进行全覆盖、自动化书写情况监测并实时提醒质量缺陷问题,确保患者的病史、体格检查、处理意见等被准确、及时记录,同时建立病案科、质控员和门诊医生的联动通道,以达到事中质控效果。

 

AI系统是通过建立大量的规则进行病历质量审核,帮助临床及时获知病历缺陷问题并进行修正,使书写错误尽量不“出科”。为满足国家考核要求、贴合医院临床业务需求,惠每病历质控系统的质检点不仅对标国家监管要求,也根据医院病历常见问题进行“精细化”。例如,在某三甲医院的临床应用中,该院医务部通过对院内两个院区的大肠外科病历质量摸底发现,临床书写“易错点”主要有三大点:

 

一是首次病程、入院记录、出院记录等病历文书的书写时限性问题,未按时完成相关记录;二是同一病例不同病历文书记录的输血病史、输血量不一致,知情同意书内容填写不全;三是病案首页编码问题,原因主要在于主诊断与主手术不匹配。

 

针对该院试点科室的病历书写“易错点”,病历质控系统在既有的质控规则上,进一步设立相应“监测点”。例如,以相关病历文书的创建时间为节点,设置书写时限性监控;通过护理医嘱、输血记录单的监测,要求术后输血患者要有输血记录单等。通过把质检点细节化,满足医院病历质控管理颗粒度精细化的政策要求。

02“临床采纳率”高低 对病历质量的影响

病历质控系统通过对医疗活动全过程的病历书写监控,以及患者在院病历信息的追溯等,可以帮助临床医生逐渐建立规范书写的意识与习惯,也为质控员、病案室、医院管理部门等提供事中审核、数据统计的智能管理工具。

 

上述某三甲医院在惠每病历质控系统上线后,为分析对比AI病历质控效果,首先选定主院区的大肠外科进行系统使用推广、临床沟通指导等,提高该科室医生对系统使用的认知与接受度。随着时间的推移,主院区大肠外科对系统提示结果的整体采纳率逐渐提升至60%以上,临床医生基本认可AI质控的结果,采纳其建议进行病历问题的及时修正。而纳入对比的分院区大肠外科对AI质控提醒的采纳率平均值约为20%,见下图。

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根据2021年3月的临床应用观察显示,病历问题基线数据相近的两个大肠外科,在病历质控系统上线后,科室病历质量逐渐表现出差异性。其中,主院区大肠外科平均每份病历的内涵性问题数较基线数据下降了26.81%,平均每份病案首页的问题数较基线数据下降了52.10%;而分院区大肠外科的病历/病案首页问题数下降不稳定,且在观察周期内有明显增加的表现(见下图)。反映通过AI对临床病历书写的事中干预,以及临床采纳系统提醒进行病历修正,能够改善病历质量缺陷问题。

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由于系统上线时间较短,该院将通过进一步的临床应用观察,分析比较AI对病历终末质量指标(甲级病历率)的影响。

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