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宣武医院李嘉：构建信息化医疗质量管理“宣武模式”

2021-11-17 关键词：病历质控

医疗质量是医院运行发展的根本，也是公立医院高质量发展的重要内涵之一。国家卫健委等部门10月发布《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025）》提出，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。

如何借力信息技术构建具有本院特色的医疗质量管理体系？首都医科大学宣武医院党委副书记李嘉在“医管必修课”上，从医疗质量管理驱动要素和管理理念说开去，分享了医院医疗质量管理体系构建经验和九大具体举措。

“构建医疗质量管理体系过程中，坚持绩效考核引领非常重要。”李嘉介绍，在国家三级公立医院绩效考核中，2018年宣武医院排名全国第17，2019年上升至第13。在北京市医管中心对市属医院的绩效考核中，医院也处在第一方阵。

之所以能够在各项考核中取得不错的成绩，是因为宣武医院重视以绩效考核为导向，开展日常工作。他介绍，医院全年工作可以概括为1次总部署+2种考核周期+3项奖惩机制。年初进行全院范围的总体工作部署，把绩效考核的指标、要点融入实际工作；具体落实则分为上半年和下半年两个考核周期，督促相关部门、科室实现所负责绩效考核指标。同时，设立三项奖惩机制，激励员工。

李嘉指出，独具“宣武特色”的质量管理理念，包括4个方面：

一是组织体系清晰，制度流程完备。包括：依托质量管理委员会，明确职责分工；形成院科两级管理结构，明确责任人；制度流程作保障，提高可执行性。

二是注重核心质量，提升诊疗规范。包括：核心制度的执行监管；临床路径的推广；绩效考核为抓手，提升整体质量安全。

三是运用管理工具，创新管理模式。包括：优化诊疗流程；改善医疗服务；提升医疗效率。

四是加强信息化建设，实现精细管理。依托先进技术，帮助医院实现关口前移、风险预警、闭环管理，以及充足详细的数据支撑。

此外，医疗质量管理还要遵循一些理念和原则——结合医院实际情况；紧扣国家治理脉搏，比如医院高质量发展、“三个转变、三个提高”等；严守政府规章制度，如《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等。

要实现医疗质量精细化管理，所需数据的采集非常重要。针对这一环节，李嘉认为，应当组建包括管理人员、IT人员/数据工程师、数据统计分析人员在内的复合型团队，分工协作，做好数据采集工作。

在宣武医院，医疗质量管理需求相关的所有数据采集、调取主要依托BI平台，但是让管理人员根据统计要求调取数据，相对比较繁琐。所以，组建团队很有必要。

团队中，管理人员（包括职能部门和临床科室管理人员）主要负责提需求——想看什么时候的什么数据。IT人员/数据工程师负责根据需求从BI平台调取数据。统计分析人员则负责对调取的数据进行统计分析，总结出相应的趋势和问题。最后再由管理人员依据统计结论来进行管理方面的决策。

“由内行的人来干专门的事，才能使管理效率得到进一步提升。”李嘉说，同样的，专门的岗位还必须有专门的制度，医疗质量管理工作需要制定详尽的制度，包括岗位工作职责、技术准入制度、监督管理制度、工作核心制度等，并根据上级部门的规章制度，定期更换和更新，保障相关工作顺利规范开展。

此外，医疗质量管理工作需要依托完善的管理体系。李嘉介绍，宣武医院医疗质量管理体系建设包括4个层面：4级管理体系、4级执行体系、监督体系、培训体系。各层级各部门各责任人职责明确，各司其职。

在执行层面，宣武医院则是用9个具体举措助力医疗质量管理体系落地。

举措一，病历质量管理。依托病案委员会、医务处质控办、科室的病案质量管理小组三级监管体系完成，着重抓“运行病历、终末病历、重点病历”三个环节，并积极运用信息化手段。

医院管理过去单纯依靠人工，对运行病历监控有一定难度；而现在，借助先进的病历质控系统，实现了病历的完整性、及时性和重内涵质控。完整性即覆盖所有病历；及时性指实时对运行病历、终末病历进行检查；重内涵指系统遵循内涵质控规则，注重逻辑性和一致性，对病历中信息缺失或逻辑上不完整/前后矛盾等问题实时监测提醒，动态预警并干预。

在公立医院绩效考核中，单病种质控是一项单独的指标。宣武医院是以神经系统疾病和老年疾病诊疗为特色的综合医院，脑梗死既是单病种也是特色病种。医院应用单病种质控系统，通过引入不同评价体系，对医疗质量的把控有了很好的提升。如果临床医生在诊疗过程中没有做相应的诊疗项目，病历记载过程中也没有相应内容，系统会实时提醒临床医生及时完成。

举措二，纳入临床路径。医务处和信息中心应用信息技术，根据临床路径要求，不断实时更新、维护和定义临床路径，查看各科室入径率等情况，并对变异因素进行完整分析。通过路径管理系统，严格落实临床路径管理办法，实现临床路径信息化管理，通过将临床路径管理要求纳入绩效考核管理，提升临床路径入径率和覆盖率。

举措三，合理用药管理。首先强化药事委员会的作用，把控好药品采购环节；其次设计药事管理绩效考核体系；第三，应用信息系统进行药品费用精细化管控，助力合理用药管理。

目前，宣武医院已搭建较完整的智慧药学体系，引入不断更新、内容详尽的药学知识图谱作为合理用药和处方点评的规则依据，并对处方内容把关。同时，专岗药师在线审核，并与临床医生实时沟通，提出用药建议。

举措四，做好院感防控。院感系统与影像、电子病历、检验、手麻、医嘱等所有系统连接，实时调取临床患者所有数据，若出现具有院感风险的检验结果，系统会给出提示，并发出预警信息至院感系统监控终端和电子病历提醒，相关人员进行临床处理、智能拦截、统计反馈等措施，对异常数据进行干预改进，并上报信息。

举措五，医技质量管理。依据HIS系统的大量数据，对每一台大型设备、每个检查室的工作进行详细分析，得出的数据有利于提升临床检查科室、医技科室的设备使用效率。

举措六，提升护理质量。护理是医疗质量的重要组成部分，提升护理质量需要做到：学标贯标，学习并贯彻国家护理专业医疗质量控制指标。重点改善，以患者需求为导向开展护理质量项目管理，取得急救、服务、技术等5个维度全方位收效。完善评价，以现有护理质量评价体系为基础，根据临床护理工作重点，不断调整质量评价标准。精准质控，以护理信息系统闭环管理、智能拦截、同步写入实现决策支持；研发护理病历智能化质量控制。

举措七，专项手术管理。手术室管理是医院管理中比较难的专项。做好手术室管理需要：1.对标国家手术操作目录，整理手术字典库。2.依据公立医院绩效考核标准，提升重点监测指标权重。3.组建多部门手术室高效运行工作组，定期召开专项工作会议。4.制定宣武医院《关于进一步加强手术质量与效率管理规定》。5.借助信息系统对手术室实行精益化管理。

举措八，强化绩效管理。绩效管理体系中，第一层级是医院绩效管理委员会，主要负责制定总体发展战略目标，审批科室绩效考核结果等。第二层级是绩效考核领导小组，主要负责绩效考核工作的整体指导和管理，对科室绩效考核实施过程进行监督检查，设定考核指标并对考核结果进行评价、处理申诉。第三层级是绩效办公室，主要负责绩效平台开发、绩效反馈、组织实施等具体工作支持。

医院会根据科室绩效完成情况，在每个季度和年底之前，对科室的绩效考核指标完成情况进行点评。从医院整体来说，也是借助绩效的强大指向性作用，帮助提升医院运行效率。

举措九，特色系统应用。静脉血栓栓塞症（VTE）是院内非预期死亡的主要原因，但其实可防可控，前提是对住院患者进行及时评估，筛选出风险人群并及时干预。然而，如果单靠人力来做VTE防控，一方面时效性得不到保证，另一方面本就面临繁重工作的医护人员很难分出时间和精力来做这件事。

为此，宣武医院构建了VTE智能防治系统。系统自动采集患者病历中VTE相关危险因素，完成风险等级评估，并实时提醒临床医生：患者处于哪种风险等级，需要哪些干预措施。若与医生评估结果不一致，系统会提供对比与依据（病历原文追溯）。此外，系统评估覆盖了患者整个医疗流程，在入院、术后、出院、病情变化等关键节点，自动抓取数据进行风险评估，并不断更新风险状态，同时对临床医生进行预警。而且，应用VTE智能防治系统来做风险评估和决策支持，保证了评估工作的高质量、同质化。

“目前，宣武医院整体VTE评估率已接近90%，并得到上级领导单位的认可。”他介绍，在刚刚结束的“2021中国VTE防治大会”上，宣武医院获评“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目血栓防治中心优秀单位”。

李嘉总结，在进行医疗质量管理的过程中，一定要重视借力大数据、AI等信息技术，为患者的诊疗和安全提供强有力的支撑和保障。此外，还有16字医疗质量管理经验供大家参考“领导重视、中层理解、基层执行、全员参与”。