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DRG/DIP支付方式改革三年行动计划发布 AI控费提质增效

2021-11-30 关键词：医疗AI

11月26日，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，促进分期分批加快推进医保支付方式改革——从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

医院要获得合理的医保结算，需要确保病例编码与分组的准确性，防止“低编”、“高编”、入组异常等问题。因此，医院编码准确、病案质量达标、诊疗过程规范、信息系统互联等是实施DRG的基本条件。 

然而，在传统的医院管理模式下，对主诊选择、编码的监控方式主要依靠事后抽查，难以监控诊疗过程中的不规范行为和医疗费用超支情况；既有系统也难以解决DRG/DIP分组、绩效管理所需数据能力。有研究显示，某DRGs试点城市的三级医院病案首页数据摸底发现，一些医院入组率不到60%，且已入组诊断存在错误。病案质量与DRG分组管理亟待加强。

针对DRG/DIP支付方式改革和医院控费管理需求，惠每科技构建了基于AI的惠每DRG/DIP医保控费系统。系统以数据质量、数据分析为核心，费用管理为重点，通过事中分组预测、费用预测、风险预警等，将费用控制前移到医生端；通过事后的盈亏分析、绩效分析等，帮忙管理者快速了解医院绩效及费用情况，协助医院从诊疗规范、病案质量等多个层面控制费用不合理增长因素，最终达到合理控费与医疗质量的平衡。

此外，惠每DRG/DIP医保控费系统建立起的大数据平台，从DRG分组、例均费用、医保结算情况等指标出发，面向医院管理部门提供覆盖全院、科室、病组等多维度的控费服务；并对医疗服务能力、效率等DRG指标进行统计分析，为医院、科室、医生内部绩效评价、奖金分配等提供客观数据，助力医院精细化绩效管理。

同时，要完成DRG/DIP支付方式改革任务，也要促进医疗机构推进相关配套改革，保证付费改革在医疗机构顺利落地。通知指出，病案质控是需要重点推进的医疗机构协同改革任务之一，要做到病案质控到位。病案管理是DRG/DIP分组的核心。要引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

病案首页是医保赔付和医疗质量评价的重要依据。惠每AI病案首页质控系统通过集成患者全部治疗信息，对医师首页填写，如主诊断、手术/操作、诊疗信息、其他诊断选择等的完整性、一致性、及时性、合规性进行智能校验，为DRG/DIP支付方式提供客观、准确的数据支撑。

病案首页主要诊断编码错误问题一直影响着医院首页数据真实性及可靠性，按照国际疾病分类（ICD-10）编码的规则及要求，正确填写病案首页中主要诊断的相关内容，是医疗机构病案管理的重中之重。

惠每AI病案首页质控系统自动执行医学逻辑解析，判断首页主诊断编码正确性以及其与诊疗路径是否匹配。解决因编码员不熟悉各类疾病诊断且无法通过病历阅读判断医师诊断填写的准确性，进而导致无法正确判断主要诊断编码的逻辑冲突问题。

同时，系统准确理解并执行ICD10编码规则，对编码错误编写、漏编以及合并编码错误进行自动判断。解决因编码员工作疏漏、合并编码原则应用意识薄弱等引起的编码错漏问题。

随着《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025）》提出，以大数据方法对医院病种组合指数、成本产出、医生绩效等进行从定性到定量评价；以及“优化病案首页数据质量全流程治理”近期列入“首批卫健统计工作高质量发展揭榜任务”，医院对病案首页数据质量的治理和管理也必将上升至新高度。