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多省发布DRG/DIP改革行动计划 医保支付将迎“天花板”

2022-2-25 关键词：病历质控

2021年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》。在国家层面文件发布以来，陕西、福建、安徽、辽宁、湖南、江西、青海、甘肃、内蒙古等省份密集发布三年行动计划，推动国家政策落地见效。

多位受访对象告诉21世纪经济报道记者，医保支付方式改革的目的，是实现医保、医院、患者三方共赢。传统的医保支付方式是按项目付费，即后付制。诊疗过程中产生的实际费用，包括药品耗材、检查项目等，由医保基金与患者按比例支付。这容易诱发“大处方”“大检查”等过度医疗行为。

而DRG与DIP均是预付制模式，按病组或病种为医保支付设定“天花板”。医保方面，将使得医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和患者的管理更加精准；医院方面，诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面，享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。

2019年5月，国家医保局在全国30个城市启动DRG付费国家试点；2020年11月，另有71个城市成为DIP付费国家试点。截至目前，101个国家试点城市已圆满完成试点工作，随着各省相继发文，我国的DRG/DIP付费将进入全面覆盖的新时代。

实现多方共赢

DRG指的是疾病诊断相关分组，在DRG付费方式下，依诊断、治疗手段和患者特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，对各组制定支付标准。

DIP付费指的是按病种分值付费，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值为每一病种计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准。

一位不愿具名的医保系统内部人士告诉21世纪经济报道记者，“总额控制、超支不补、结余留用”是预付制的基本原则，医疗机构在传统按项目付费模式下的收入将转变为成本，这将抑制过度医疗行为，倒逼医疗机构深化内部控制建设，由过往的“做大收入”转向提质控费增效。

某省二级公立医院院长刘滔（化名）则向记者表示，医保支付方式改革将进一步促进医疗机构的精细化管理，使病案质量达标，规范诊疗流程，深化临床路径管理。以病案管理为例，刘滔说，病案管理是DRG/DIP分组的核心，这就对临床医生的第一诊断与病案首页信息的填写提出了高要求。尤其面对有多种并发症的老年患者，首诊必须做到准确无误。

而在中国政法大学公共管理学院副教授廖藏宜看来，DRG/DIP付费将驱动信息系统与标准规范建设，从而使医保方拥有更为有力的监管抓手。廖藏宜表示，在传统模式下，医保往往扮演被动买单的角色。进入DRG/DIP付费时代，统筹区各医疗机构与医保结算的住院病例数据全部能汇集到医保后台。经过一定时期的大数据沉淀，医保方能够进行精准的真实医疗大数据画像，及时发现异化的医疗行为，进行主动监管，并及时调整监管制度。

《国家医保局三年行动计划》提出，要建立DRG/DIP支付方式改革与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。对于药企而言，一系列医保政策组合拳将进一步挤压带金销售的空间。在2月11日召开的国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长陈金甫指出，作为制度性的促进，集采能够真正通过公平竞争，使中国医药企业走向质量维护、创新驱动。不能满足临床需要，浪费社会资源的“神药”将面临淘汰。

廖藏宜则表示，当DRG/DIP付费全面铺开后，医疗机构出于提质控费增效的考虑，将尽可能放弃使用疗效不确切、技术价值低的辅助性药物。因此药企需要寻找产品在每一个病组（病种）中最具经济技术价值的定位，要在市场竞争的过程中不断提升产品质量，走价值医药的发展道路。

福建收付费一体化改革树立标杆

《国家医保局三年行动计划》中提出，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

廖藏宜告诉21世纪经济报道记者，“十四五”期间要深化医保支付方式改革，重点要在病案数据质量、信息化水平提升、人才队伍建设、政策机制完善、推进医疗机构协同改革五方面协同发力。

纵观先期各省发布的三年行动计划，有部分地区安排的改革步调快于国家部署。譬如安徽提出，2022年底，全省17个统筹地区全面开展DRG/DIP支付方式改革，实现统筹地区全覆盖；2023年底，所有统筹地区基本实现符合条件的医疗机构、病种、医保基金全覆盖。

亦有部分地区提出创新举措，譬如福建要在具备实施条件的三级公立医院开展病组（病种）收付费一体化改革。

据廖藏宜介绍，收付费一体化改革事实上突破了医保目录的限制，也不设起付线，患者在二级及以上公立医疗机构住院期间产生的实际医疗费用，若超出了病组（种）定额标准，超出部分则由医疗机构承担。

“假定某一病种组的定额标准为1万元，个人自付比例为30%，基金支付比例为70%。如果实际产生的医疗费用超出了1万元，那么个人和基金也只需分别负担3000元和7000元，这样就同时兼顾了患者与医保基金两端。”廖藏宜说。

在患者住院期间，并不是所有的药品耗材使用都将被纳入DRG收付费一体化管理。据福建省三明市医保局工作人员介绍，考虑到部分药品耗材价格变动大，影响病组定额起伏较大，医保支付比例仍按可另行收费的规定执行。这些药品耗材包括单价（含）1000元以上高值药品（注射剂以“支”为单位、其余药品均以“盒”为单位），以及人工晶体、疝气补片、心脏起搏器、支架、人工关节、内固定材料、球囊、人工瓣膜、膜肺等9类高值耗材。

廖藏宜表示，从全国维度来看，DRG与DIP改革均属于医保付费端改革，在患者收费端仍采取按项目收费的方式。而福建的举措可谓迈出了一大步，也是未来医保支付方式改革的方向所在。

加强医疗机构系数管理、促进分级诊疗，同样是医保支付方式改革期望达成的目标。在三年行动方案发布后，内蒙古自治区随即印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案。其中强调发挥医保基金调控作用，支持建立完善分级诊疗制度，通过调整医保支付政策向基层倾斜，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可连续计算起付线，合理引导双向转诊。

浙江省医保局虽尚未发布三年行动方案，但于2021年9月印发了《关于促进分级诊疗 实行DRGs支付同病同价的通知》，在全省住院支付中不设医疗机构差异系数，对50个病组实行同病同价。

廖藏宜表示，这一做法设置了基础病组，即取消级别费率或成本系数，区域内所有医疗机构实现同病、同质、同治、同价，在一定程度上有利于促进分级诊疗。但分级诊疗的关键，仍在于大医院有没有主动下沉资源的动力，以及基层医院接诊的能力。

来源：9省密集发布DRG/DIP改革三年行动计划 医保支付将迎“天花板” 　

作者：21世纪经济报道　尤方明