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真实世界证据揭示急诊科管理高钾血症重要性

2022-4-1 关键词：医疗质量管理,临床科研

高钾血症是急诊科常见的电解质紊乱，是一种血清钾浓度高于5.5mEq/L的病理状态。轻度高钾血症通常无症状，但重度则可能危及生命，导致心律失常和猝死。

由于相关危险因素包括心衰（HF）、高血压、慢性肾脏病（CKD）等，加之极高钾水平的潜在致命症状，高钾血症患者通常在急诊科接受治疗。然而，关于急诊科中高钾血症患者管理及就诊后的结果（如高钾血症复发）的证据却很有限。

一项发表于 Advances in Therapy 的回顾性队列研究，描述了在急诊科治疗的轻度、中度和重度高钾血症患者的人口统计学和临床特征；以及从急诊科出院后的监测率、治疗模式及随后的复发率和住院率。真实世界的证据可以帮助临床医生在急诊环境下管理不同严重程度的高钾血症患者。

中重度患者住院率、复发率、死亡率更高

该研究使用的是2012至2018年美国健康研究行动网络（REACHnet）的电子病历（EMR）数据。研究人群包括在急诊科至少就诊1次的6222例高钾血症成年患者（即至少具备1次血钾值>5.0 mEq/L）。根据就诊期间的第一个血清钾值，将患者分为4432例轻度（>5.0-5.5mEq/L）、1085例中度（5.5-6.0mEq/L）、705例重度（>6.0mEq/L）。各患者人群平均年龄相似，且女性占比均为约50%。

在患者人群中，合并症很常见。轻度患者的平均Charlson合并症指数（CCI）为1.9，中度为2.2，重度为2.4。高血压最为常见，其次是CKD3-5期、2型糖尿病和HF。

急诊科就诊期间的临床特征比较：85.0%轻度患者和59.6%中度患者期间仅进行了一次血钾实验室检查，75.5%重度患者至少进行了两次。另外，病情越重的患者接受了更多的治疗，包括钾结合治疗、缓解症状的药物、利尿剂、透析（轻度13.4%；中度30.8%；重度45.7%）。症状缓解药物是最常见的治疗方法，常用于重度患者（31.6%）。不常用利尿剂、透析和钾结合剂Patiromer。

在具备心电图（ECG）数据的患者中，接受ECG监测的患者比例随病情严重程度增加（轻度56.5%；中度69.6%；重度81.0%）。急诊出院时，只有一小部分患者接受了SPS或Patiromer治疗。

各严重程度的急诊科和出院后结果：10.6%的重度患者在急诊就诊期间死亡，中、轻度患者死亡率分别为3.7%和1.1%。随着严重程度的增加，直接住院治疗的患者比例增加。

在未直接住院接受治疗的患者中，出院后30天内高钾血症复发的比例随严重程度增加而提升（轻度12.9%；中度19.0%；重度32.5%）；急诊科出院后60、90天内也是类似的趋势（图1）。在所有的严重程度队列中，出院后30天全因住院患者的入院率相似（轻度14.9%；中度15.8%；重度14.0%）；出院后60天和90天的全因住院患者也是类似趋势（图1）。

在急诊科环境中，中、重度高钾血症患者的死亡率、立即住院率、复发率均较高。需要进一步研究来评估在这一患者群体中减少复发和住院的策略。

急诊科需加强高钾血症患者管理

ECG监测和血清钾水平反复评估是监测高钾血症的常见做法，尤其是在急性高钾血症发作及有合并症的患者中。这一点上，本研究的做法与以往的研究一致。急诊科就诊期间，16-32%的中重度患者接受了沙丁胺醇、钙剂等缓和症状的药物。虽然有助于稳定心脏功能，但它们并不能消除体内过量的钾。症状缓和后，SPS是最常用的治疗方法。然而，SPS在高钾血症的短期治疗中提供的价值有限，并且偶尔会与严重不良事件（如结肠坏死和剧烈腹泻）相关。研究结果表明，急诊科高钾血患者的治疗需求明显未得到满足。

急诊就诊期间死亡的患者比例随病情严重程度加深而增加（轻度1.1%；中度3.7%；重度10.6%）。这一点，以往的研究也有报道。如2017年的一项回顾性研究发现，与钾水平正常（3.5-5.0 mEq/L）的患者相比，钾水平严重升高（>6.0 mEq/L）的患者死亡率高出5倍。不过，最近的一项研究发现，在调整了年龄、肌酐、合并症和初始钾水平后，将急诊科患者钾水平降低至<5.5 mEq/L与死亡率降低50%相关，这突出了急诊科患者适当管理高钾血症的重要性。

急诊科就诊结束时，34-43%的患者钾水平仍然较高（>5.0 mEq/L）。但直到出院，也仅有一小部分患者接受了相关治疗（SPS 或 Patiromer）。就诊结束时钾水平升高与出院时治疗处方率低之间的差距表明，急诊科治疗高钾血症的需求并未得到满足。出院后高钾血症复发及相关住院的负担也进一步证明了这一点。

该研究通过使用大型EMR数据库，描述了高钾血症的急诊科管理和出院后结果，揭示了急诊科高钾血患者治疗需求未能得到满足这一现实情况，以及急诊科管理高钾血症的重要性。

总体上说，随着对高钾血症患者的诊疗和管理需求的认知增加，医学界已经开始了解临床医生如何在急诊科和出院后更有效地管理患者，最终降低高钾血症复发率和再入院率。随着新型钾结合剂的开发，未来的研究还需要确定哪些患者群体（如中重度高钾血症或复发性高钾血症）将从新兴疗法中获益最多。

参考资料：

Davis, J., Israni, R., Betts, K.A. et al. Real-World Management of Hyperkalemia in the Emergency Department: An Electronic Medical Record Analysis. Adv Ther 39, 1033–1044 (2022). https://doi.org/10.1007/s12325-021-02017-w