八成医生认可肺癌CDSS促进医患共同决策模式

2022-8-10

肿瘤治疗通常是由多学科肿瘤委员会(MTB)的临床专家根据患者数据和指南做出决策,患者在很大程度上遵循MTB建议。而随着人工智能技术和医患共享决策(SDM)理念的兴起,临床决策模式正逐渐向数据驱动、患者参与的个性化治疗转变。 

近期,荷兰一项发表在Health Expectations的研究,通过设计混合方法,确定肺癌治疗中的共享决策以及CDSS是否有助于这一协作过程。结果显示,MTB建议的偏差率(患者不遵循)为10.9%,近80%的肿瘤专家对CDSS持接受态度,并认为CDSS对MTB讨论具有价值。 

01

回顾性队列研究

“患者偏好”是偏离MTB建议的最大原因

医患共享决策是指医生向患者详细介绍备选治疗方案及其风险利弊,结合患者价值观和偏好等,双方充分权衡并就最终治疗方案达成一致的过程,有助于缓解患者恐惧、抑郁情绪,促进医患关系。研究显示,85%的患者希望参与治疗决策,但40%的人经历过决策冲突,主要原因是缺乏关于不同治疗方案的信息和对最佳方案的不确定性。而CDSS或可作为SDM的预测工具,帮助医生根据患者个体特征量化各种治疗方案的利弊,以确定哪种治疗对患者更有利。 

为达到前述研究目的,研究者设计了由定量与定性阶段组成的混合方法研究。其中,在定量研究阶段,研究者纳入了荷兰四个医疗中心的257名I-IIIB期无法手术的非转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者,从电子病历收集患者的年龄、性别、肿瘤组织学与分期、治疗方案、治疗结局等历史数据开展回顾性队列研究。 

结果显示,257名NSCLC患者中,有229名(89.1%)遵循MTB的治疗建议,28名(10.9%)不遵循。这两组患者在年龄、性别、WHO体力状态和肿瘤分级方面具有可比性(表1),而在生存率上没有显著差异,遵循MTB建议的患者平均生存期为23.2个月,不遵循的平均生存期为24.6个月;另外,在预后方面,两组患者也仅在生活质量上略有差异。

图1 队列研究中NSCLC患者的人口统计学和临床特征 

研究者对患者不遵循MTB 建议的原因进行分析,发现28名患者中,50%是由于患者偏好产生偏离,其中,12名患者更喜欢强度较低的方案(如放疗代替放化疗),2名患者喜欢强度更高的方案;13名患者(46.4%)是由于医学上不可行性而偏离MTB建议(图2),例如肿瘤进展。这个结果说明患者偏好是产生MTB建议偏离的最主要原因,也即患者参与了治疗决策。

图2 NSCLC患者不遵循MTB治疗建议的原因 

02

定性研究

78%的肿瘤医生认同CDSS价值

在定性研究阶段,研究者对荷兰6家诊所的9名肺癌专家进行了深度访谈,参与者平均临床经验为10-14年,对SDM与CDSS都有基本认知,访谈主要涵盖以下主题:1)影响MTB决策的因素;2)与患者的沟通以及SDM的可能性;3)临床医生对CDSS的态度和实施要求。 

访谈结果显示,影响肿瘤治疗决策的三个关键因素是:临床医生自身的经验、临床指南和患者的WHO体力状态,其他因素包括临床研究、科学文献和患者偏好。大多数受访者对SDM的范围有不同的看法,强调肺癌患者极少有多种治疗方案可选择,因为根据临床情况和指南通常能确定最佳的治疗方案;其中2位医生指出,如果MTB产生多种治疗方案,他们会就最佳方案与患者进行深入沟通,然后让患者自己决定而无需医生提出自己的意见。图3总结了受访者认为的影响SDM的主要因素。

图3 受访者认为影响SDM的因素 

此外,大多数受访者(7/9)对CDSS的潜在价值持积极态度,认为CDSS在MTB开始前或过程中更有用。在临床专家会诊期间,CDSS可预测单个患者接受不同治疗的结果和副作用风险,并支持医生和患者权衡利弊。而实施这样的CDSS需要具备三个条件:预测模型的外部验证;CDSS与医院电子病历系统集成以便获取临床数据;CDSS的使用要结合风险沟通与医生SDM培训。 

研究者指出,已有研究显示CDSS在预测患者2年生存、呼吸困难和吞咽困难等方面优于临床医生,但目前仍缺乏肺癌CDSS的应用,可加强学术界、研发人员等之间的合作,开发符合临床需求的CDSS。另外,此次研究和既有研究共同证实了肺癌治疗中的敏感性和情绪性,患者在选择治疗方案时会考虑许多非临床因素,如果CDSS可以提供总体生存期等方面的预测,或有助于促进SDM,使医生与患者都从中获益。 

研究者同时指出了这项研究的局限性,包括样本量小、只纳入了转诊接受放疗的患者等,当纳入接受手术和化疗的患者时,MTB建议偏差率或有所不同。最后,研究者认为这项研究可作为更详细研究的先导。

参考资料:

Clinician perspectives on clinical decision support systems in lung cancer: Implications for shared decision-making.

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