一文快速“读懂”2022年医保飞行检查

2022-11-9

11月4日,随着国家医保基金飞行检查重庆启动会的召开,全国完成飞检的省市已过大半,本年度的飞检工作也将接近尾声。CDSreport根据国家相关部委官网信息、媒体报道等,对2022年医保基金飞行检查覆盖范围、检查内容、对象、医院应对手段等进行了简单回顾与整理。 

01覆盖范围

2022年5月,国家医保局、财政部等四部委联合发布《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》,明确自今年7月起,四部委将联合组织开展覆盖全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的医保基金飞行检查。截至11月9日,除重庆外,已有21个省份完成本年度的国家飞检(时间线见表1),同时,全国多个省份也已开展了省级的医保飞行检查,对定点医疗机构进行全面“体检”。 

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表1 2022年部分(17个)省市的医保飞检启动时间 

02检查对象与内容

根据《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》,国家医保飞行检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构,视情况可延伸检查相关机构和参保人。检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况,即追溯过去两年半的定点医疗机构医保基金使用违法违规行为。 

其中,针对定点医疗机构的检查包括:基金使用内部管理情况,财务管理情况,病历相关资料管理情况,药品和医用耗材购销存管理情况,和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费(包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用)、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。同时聚焦血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)等领域纳入医保支付范围的医疗行为和医疗费用。 

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表2 医院医保违法违规行为列举 

国家医保飞检工作组根据基金支出规模,随机抽取或结合有关问题线索直接确定1至2家定点医疗机构、1家医保经办机构作为检查对象,主要采取以下方式开展飞检:

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图1 医保飞检的主要流程 

03监管政策

目前医保基金监管依据的主要有《社会保险法》 《行政处罚法》《基本医疗卫生与健康促进法》和《医疗保障基金使用监管条例》等法律法规,而2021年以来,国家发布的与医保飞检相关的重要文件主要如下: 

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表3 2021年以来与医保飞检相关的重要文件 

随着医保支付方式改革的深入推进,我国许多DRG试点城市也在积极探索医保基金监管措施,根据DRG付费推进的不同阶段工作重点确定监管维度,并设置相应的考核指标,加强过程监管。例如,北京市设置的医保基金监管维度包括:组织管理、门诊管理、住院管理、药品耗材器械、医保财务管理、信息管理、数据分析等;武汉市则设置了病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗服务质量、费用控制等维度。 

04医院的医保基金监管手段

根据《2021年度医保基金飞行检查情况公告》显示,2021年,国家对全国29个省份的68家定点医疗机构进行检查,发现违法违规使用医保基金5.03亿元。被检定点医疗机构在医保管理方面,主要存在住院管理不规范、制度管理落实不到位、与病案管理不规范3点。对医院来说,飞检罚款不仅造成医院损失,也影响医院评级等,在国家严厉打击医保违法违规行为的背景下,或可从以下几方面入手,做好院内医保基金使用的日常监控管理: 

做好医管运行的审核管理。可成立由相关职能科室、临床科室主任作为委员的医疗保险质量管理委员会;做好相关政策宣传、培训及医保检查规则解读;按照医保审核规则定期汇总院内医保运行问题,组织临床专家进行审核。通过多级管理模式使医保政策深入到一线。 

建立内部医保基金监管制度。制定医院内部医保基金监管制度,健全医保考核和奖惩机制,加强循证、落实考核。如建立日常监管考核指标,药剂科负责合理用药审核,医务部审核诊疗行为规范性,物价部门负责管理收费项目是否合理,由医保管理部门牵头对审核发现的违反监管考核指标行为及时进行纠正。 

应用信息技术实现智能化审核。引入第三方医保智能审核系统,按照国家医保三大目录、医保飞检等文件要求拆分细指标,在智能系统后台形成丰富、适合本地实际的医保审核规则库,使系统可基于规则库在医疗活动过程中对药品违规风险、负面清单风险等进行实时、全程监控与预警(点击了解),减少医务人员不合理的诊疗行为,促进临床规范使用医保基金,提升医院医保监控能力与效率,推动医保费用由事后监管向事中监管转变,更好地保障基金安全, 对医院来说也可减少飞检罚款等风险的发生。 

05医院的质量与费用“双控”手段

国家开展医保基金飞行检查,是为了管好医保“钱袋子”,本质是控费,与DRG/DIP支付改革同步落实,推动了医保控费时代的到来。在这种背景下,对于医院而言,医疗资源总量不足,结构不平衡,迫切需要在成本效益和服务数量之间取得平衡。

 

为同时满足医院质量提升和医保控费的双重任务,惠每科技进一步挖掘CDSS的应用潜力,开发了“惠每诊疗质量与控费平台”,也称之为CDSS3.0(点击了解)。该平台有两个端口,事中端为医生提供个性化管理工具,对临床不规范诊疗行为、患者医疗资源消耗情况进行事中评价,发出提醒、预测、预警;管理端通过大数据分析让医务和管理人员实时了解诊疗质量和费用消耗。将滞后、被动的质控转变为事中、主动的干预,实现质量和费用双控的前置,助力提高医保基金使用效能。 

参考资料:

1. 程斌,朱兆芳,崔斌,史纪元,孙谦,杨琳,王淞.DRG付费模式下医保基金监管机制探讨[J].中国卫生经济,2022,41(09):33-36.

2. 汤甜甜,张燕.浅谈基金监管条例下的医院医保审核管理[J].中国商界,2022(07):80-81.

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