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关注！2023年医保基金监管的“最新动向”

2023-2-6 关键词：DRG/DIP医保控费

近年来，在国家一系列医保新政的组合拳下，医保控费已成为医院运营的关键命题，对院内医保基金使用的监管也需保持高度关注。针对此，CDSreport梳理与汇总了2023年1月与医保基金监管相关的“大事”，帮助医院了解该项工作的最新动向。 

01

全国医疗保障工作会议：加大飞检工作力度

1月12日召开的全国医疗保障工作会议对2022年医保飞检工作进行了总结：全年检查医药机构76.7万家，查处39.8万家，追回医保基金188.4亿元，移交公安司法、纪检监察机关6478家（人）。 

过去5年（从2018年开始），全国医保系统打击欺诈骗保，累计检查医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保基金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件，评定184家医药企业失信等级并实施惩戒。 

同时，会议对2023年医保工作提出了九大要求，其中第四点提出持续加大基金监管力度。开展基金监管安全规范年行动和医保反欺诈大数据监管试点。加大飞行检查力度，各级飞检力争实现辖区全覆盖。依托智慧医保赋能非现场监管。探索适应新型支付方式的监管机制。重点加强异地就医基金监管。 

简析：

2023年，“强化医保监管”依旧是全国医疗保障系统的重点工作，针对定点医疗机构的检查包括：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。 

医保基金监管不仅关系医院的“钱袋子”，也影响医院等级评审结果。在2022版三级医院评审标准的前置要求中，依旧关注医院违规采购、恶意骗保的违法行为。如果医院有发生“违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果”等行为，面临的将是延期一年评审，延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。 

在此背景下，2023年定点医疗机构的医保管理应当注意三大点：一是熟悉《医疗机构定点办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保法规，了解医保违规行为的界定并进行有效监管；二是注意DRG/DIP管理动向，分析院内重点病种费用结构，围绕病种进行精细化管理；三是强化培训，提升全院医保合规意识，同时优化考核，对医生的绩效考核以合理诊疗为核心，体现多劳多得，优劳优酬，严格控制医疗费用不合理增长。 

02

医保基金举报奖励：2023年1月正式施行

2022年11月，国家医保局、财政部联合制定《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，该办法于2023年1月1日正式施行，取代了原有的《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。 

国家层面的举报奖励办法发布后，部分省市也跟进修订了当地的相关政策，进一步调动群众举报的积极性。例如2月1日起正式施行的《河北省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，将奖励范围从既往的骗保行为举报扩展为所有违法违规使用医保基金行为举报，奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低500元的奖励金额下限。 

简析：

尽管国家的医保基金监管工作不断深入推进，但受利益的驱动，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更加隐蔽、造假更加专业、形式更加多样，仅仅依靠医保部门单方面力量很难根除。因此，扎实开展医保基金管理规范提升工程和专项宣传工作，发动社会各方力量，配合职能部门打防并举，切实将风控关口前移，才能确保“看病钱”“救命钱”安全，保障百姓权益不受侵害。

在引导群众积极主动参与监管的同时，还要不断畅通监督举报渠道，向社会公布监督举报电话，公开征集医保基金违法犯罪线索，提高群众共同维护医保基金安全的积极性和主动性。尤其要在严厉惩戒欺诈骗保等行为，提升违法犯罪成本的同时，确保举报者的信息不被泄漏，保护举报者免受打击报复之苦。  

03

2022年国家医保药品目录：3月1日起执行

1月18日，国家医保局正式公布了国家医保药品目录调整情况和新版目录，2022年药品目录收载西药和中成药共2967种，其中西药1586种，中成药1381种。本次共有111个药品新增进入目录，谈判和竞价新准入的药品价格平均降幅达60.1%。 

新版目录将于2023年3月1日起执行。各地要严格执行《2022年药品目录》，不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容。要及时更新信息系统和数据库，将本次调整中新增的药品按规定纳入基金支付范围，调出的药品要同步调出基金支付范围，并及时在智能监管子系统中进行维护，加强基金监管。 

简析：

自2018年国家医保局成立以来，医保药品目录调整周期从改革前最长8年1次缩短至每年动态调整，目前已连续5年开展药品目录调整工作，累计将618个药品新增进入目录，同时将一批疗效不确切、临床易滥用的或被淘汰的药品调出目录。2022年药品目录调整在确保基金安全的基础上，继续适当放宽了部分目录内品种的支付范围，药品可及性和用药公平性得到进一步提升。 

医保药品目录调整后，据赛柏蓝不完全统计，2967种药品中，仍有701个药品有相应支付限制，包括263个西药限制患者和适应症使用、40个中药注射剂限二级以上医疗机构使用等7个方面。医保支付范围限制将直接影响医生的临床药品选择和药物处方，医院也需根据新药品目录调整相应的医保审核规则，尽量避免药品超医保限定支付范围的医嘱行为发生。 

此外，对于国家医保谈判药品的使用，为促进其更好落地，目前国家将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响落地的考核指标范围，同时明确医疗机构不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数据限制、药占比等为由影响谈判药品配备、使用。 

参考资料：

1.民营院长俱乐部. 一年追回医保基金188亿！监管力度将持续加大.

2.中国青年报. 医保新规全国开始实施：确保医保“看病钱”“救命钱”安全.

3.赛柏蓝. 新版医保目录将实行，701个药品限制支付（附全部名单）.