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陈海啸：基于CDSS的智能化临床路径助力实现医疗质控“动态导航”

2023-3-1 关键词：DRG/DIP医保控费,专家视点

临床路径被视为20世纪末发展的最重要的医疗模式，在美国、澳大利亚等国家，临床路径已成为医疗机构应对DRG付费改革行之有效的管理工具。

台州恩泽医疗中心（集团）教授、博导陈海啸认为，面对医院高质量发展、医保控费和患者就医体验改善的多重挑战，临床路径管理或许是平衡质量、成本、效益的最优解。

自2004年起，陈海啸参与和主导了台州恩泽医疗中心临床路径管理系统从纸质到电子化，再到智能化的升级。2月21日，陈海啸教授在医管必须课《临床路径实践与智能化探索》直播课程中，分享了多年临床路径管理的心得和经验。

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临床路径的“八八”原则

传统医疗机构的基础管理架构和管理是垂直的，从上往下指挥，从下往上反馈。患者的就医流程则是横向的，就医流程涉及的各部门在医院的管理架构上要“绕一大圈”，导致跨部门合作困难，最终影响就医体验。

陈海啸认为，临床路径项目式的管理模式可以很好地解决这一难题，它可将自上而下的垂直管理模式转为横向的以病人为主体、以项目为形式的管理模式。

在我国，面对医院高质量发展对医疗质量的要求，医保支付方式改革对成本控制的要求，和患者对更好就医体验的需求，临床路径管理系统也在被越来越多的医院采用。

陈海啸基于多年的经验分析，并不是所有患者都适合临床路径，100%入径率也不应是追求的目标，更多要基于循证医学。在他看来，约80%的患者入径，其中80%完成事先拟定的临床路径就是比较理想的状态。

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临床路径四个结合原则

临床路径管理系统的恰当应用可以平衡质量、成本、效益三者之间的关系。陈海啸介绍，为使临床路径管理系统发挥最大作用，台州恩泽医疗中心在实践中遵循了四个原则：

1. 临床路径与医疗质量控制和绩效考核结合。

首先，医院建立质量指标测量评估体系，包括医疗质量、医疗效率、医疗费用，通过平均住院日、术前待术日、平均住院费用、手术费用、药品费用、检查费用、并发症等14个指标，实时跟踪，确保临床路径实施过程中的质控。此外，医院设定临床路径专项基金，定期评估临床路径优良率等级占比，每季奖励，以此固化良性行为。

2. 临床路径与药事和耗材应用结合

药品和耗材是医疗资源的重要组成部分，也是控制成本的关键。台州恩泽医疗中心在临床路径中嵌入了药师的审核干预环节，通过事中审核和干预，减少患者因处方问题造成的奔波。通过事中参与，药师还可针对药物治疗费用、抗菌药使用、无指征用药、药品不良反应等，对临床路径实施情况进行事后评价，提出修订完善临床路径的建议。

3. 临床路径与DRG支付改革相结合

陈海啸指出，以往的医疗质量大多局限于“生物学意义上”，支付方式改革背景下，提到医疗质量时还要考虑资源消耗的合理性。因此，台州恩泽医疗中心又将临床路径与DRG/DIP管理模块相结合，实现诊疗费用结构明细可追溯。其中，当入径患者的诊疗费用超出额定费用时发出预警，提醒医生查看费用并填写超限原因。

4. 临床路径与信息化建设相结合

台州恩泽医疗中心探索临床路径之初就借助了信息技术来提高工作效率。2005年台州恩泽医疗中心自主研发一套以日程安排为主线，兼顾数据管理的临床路径信息管理系统。此后，该院信息系统一直伴随着临床路径的开展而不断升级迭代，到2018年左右信息系统可协助实现临床路径的全流程管理。

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基于AI-CDSS的智能化临床路径实现“动态导航”

临床路径实施中的挑战之一就是疾病复杂多变，其诊疗路径也需实时调整，才能满足病例的个性化需求，达到最佳效果。基于此，台州恩泽医疗中心在数字化的基础上引入了基于AI的临床辅助决策系统，将其与临床路径相结合，形成了智能化临床路径。

在应用中，智能化临床路径可实现个性化路径过程推荐。在患者入院初期，基于AI的模型根据专科因素、初步诊断及患者特征输出初始推荐路径方案，并可在医嘱调整或有特殊医嘱时发出提示，医生确认提示后可一键执行医嘱方案。

陈海啸介绍，该系统发现异常记录时可基于循证规则与临床数据进行分析，从而关注更重要影响因素，作出精准调整。当系统分析需要调整路径时，会同步展示调整方案，医生由此选择下一步诊疗计划。如此循环，完成整个临床路径的执行过程，从而提升路径执行率和质控指标达标率。

智能化临床路径另一个重要应用是事中路径费用测算与提醒。通过将DRG与临床路径相结合，该系统可以根据路径费用测算，实时提示路径必选费用、可选费用与不合理费用等，并将各项费用拆分到药品、耗材、手术、治疗、检验检查、其他服务费用等，确保临床选择最优支付路径。

对于管理者来说，智能化临床路径还可对临床路径出径情况进行数据分析和评估，为其提供决策的数据依据。

陈海啸将智能化临床路径比喻为“动态导航”，不仅可以满足病例个性化需求，还推进了临床路径与DRG等新型医疗管理工具的结合，实现控费与质量的平衡优化。

在单病种付费、DRG/DIP等支付方式改革的背景下，基于AI-CDSS的智能化临床路径可以帮助医院更好地测算成本，从而对比科室实际病种成本，结合医保支付临床路径付费，算清经济账。

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