当前位置： AI资讯 > 内文

电子病历5升6要2年？提升这五项决策支持能力是关键

2023-05-12 关键词：电子病历评级

2021年，《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》将电子病历建设的目标调整为：到2022年，全国二级和三级公立医院电子病历应用水平平均级别分别达到3级和4级。

虽然公立医院的电子病历应用水平在逐年提高，但距离3级和4级的“KPI”还有差距。

电子病历高级别医院占比不到10%

2021年度全国公立医院绩效考核国家监测分析情况显示：3349家参加了电子病历应用功能水平分级评价的二级公立医院中，电子病历平均等级为2.6级，60.36%在三级及以上；三级公立医院电子病历应用水平全国平均级别为3.83级，78.55%的医院达到4级及以上水平。

此外，电子病历高级别（5级及以上）医院仍占比较少：二级公立医院中仅0.3%达到了5级，三级公立医院中9.75%达到了5级及以上。《2022年电子病历系统高级别医院数据分析报告》也显示，截至2022年12月，在全国232家电子病历高级别医院中，共有4家医院获评7级、32家医院获评6级、196家医院获评5级，8级空缺。

作为衡量医疗服务质量的重要维度，高级别电子病历不仅是医疗机构实力的象征，也是“医学高峰”建设的硬性要求。例如，重症医学、罕见病、内分泌代谢病、癌症和血液病等国家医学中心的设置要求中就明确，申请单位的电子病历系统应用水平分级评价达到5级。

达到5级已属不易，想要“更上一层”则难上加难。《2022年电子病历系统高级别医院数据分析报告》指出，在32家6级医院中，选择有明显过级时间节点的医院21家，分析其通过5级与6级的时间差，历时3年的医院有6家，历时2年的医院为10家，历时1年的医院为4家；从5级到6级的平均过级时间为2.3年。

高级别医疗决策支持是过级关键

高级别电子病历系统中一个显著的要求是：实现医疗决策支持。

电子病历5级要求实现中级医疗决策支持，即在全院实现“基于集成的病人信息，利用知识库实现决策支持服务”；6级要求“形成全院级多维度医疗知识库体系，能够提供高级别医疗决策支持”；7级则要求全面利用医疗信息进行部门内的医疗安全与质量管控。

这就意味着，提供医疗决策支持的CDSS，其部署和应用也对电子病历高级别评审起到关键作用。

以5级、6级中的部分硬性指标为例，对比医疗决策支持相关要求：

1. 医嘱处理和执行：5级仅要求实现医嘱记录和统一管理，新医嘱和医嘱变更可及时通知护士，而6级在此基础上要求在医嘱下达和执行环节，均对高风险医嘱进行警示。

2. 护理记录：相比5级中要求依据护理计划产生护理记录数据，6级进一步要求电子病历系统“能够根据体征数据自动完成设定的护理评估”。

3. 处方书写：在5级要求自动检查处方并对高危药品使用给予警示的基础上，6级进一步要求“追踪处方执情况，记录并上报处理药物不良反应”。

4. 治疗信息处理：5级要求记录每次治疗的登记、执行、评估，6级在此基础上要求对高风险治疗发出警示，并根据评估结果对治疗方案自动给出建议。

5. 病历质控：5级要求能够进行病历质控，6级进一步要求对根据质控修改的病历内容进行追踪检查，并对修改状态进行监控；5级要求在出院时有对病案首页的质量核查功能，而6级要求在病案首页内容生成过程中就对其质量进行自动检查和提示。

可以看出，相比于5级，6级更注重医疗决策支持的自动评估、实时预警、全流程监测、智能化提示。而基于AI的CDSS可通过全面覆盖病历文书、相关规范性文件，采用自然语言处理技术智能解析病历内容，对运行病历进行事中监测与实时干预，对病历逻辑缺陷等内涵问题进行智能校验，从而实现病历形式和内涵质控，助力电子病历升级。