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未来3年病历质量管理重点:以CDSS提升病历内涵质控

2023-06-06 关键词:医疗质量管理

近日印发的《全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年)》提出,要“强化关键环节和行为管理,提高过程质量”,不仅将“病历内涵质量提升行动”作为五大专项行动之一,还针对病历质量列出了5项效果评估指标。

由此可见,病历质量管理愈加受到重视,也成为管理医疗质量的重要抓手。而医疗机构也需要适应变化,采取有效手段进行病历内涵质控,提升病历质量。CDSreport将从与病历质量管理相关的监测指标出发,解析指标内容与解题思路。

指标一、以内涵质控提升病历记录及时性

《全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年)》中提出,应以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务,强化医生的病历内涵意识,提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平,并以“病历记录及时性”作为评估指标。

在实际病历书写中,由于医生临床工作量大,对病历重要性及书写规范缺少认知,无法保证书写速度及内涵等,影响病历质量。在质控环节,由于病案室对医疗业务缺乏了解,依靠人工、主观经验质控,以形式质控为主,缺乏内涵质控。此外,一些医院因为反馈机制滞后,缺乏临床与病案的实时交互通道,导致无法及时修改病历。

运用临床决策支持系统(CDSS)重构病历管理流程,可有效解决上述病历质控的难点。

首先,基于AI的CDSS可根据病历书写规范等要求,建立病历质控规则库,包括上下文一致性、雷同性、诊疗记录合理性等。同时,系统支持医院自行维护规则库,包括设置规则类型、生效科室、规则级别、规则逻辑等, 从而快速构建起符合医院实际的病历质控规则库。

其次,在病历书写过程中,CDSS可调取患者入院记录、病程记录、知情同意书、出院记录等所有文书,基于患者就诊原因与诊治过程,对医生书写的病历进行全面检查,实时提醒医生修正书写问题;当医生点开提醒后,系统按文书展示当前病历存在的具体问题,当医生修改正确后,问题自动消失;同时医生可点击“问题反馈”说明书写理由。

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对于质控人员,系统可实时提供病历质控结果,以便于其基于系统提示在线审核病历、编辑修改意见,实时把意见反馈至临床端;也可把医生已反馈的问题进行通过或驳回等操作,快速有效解决以往手工时代实时质量监控的困难与工作量大的问题。

在此过程中,CDSS不仅实现了病历内涵质控,及时修正质量缺陷,还可强化医生的病历内涵意识,提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平,更好体现临床诊疗思维和过程。

针对医院的管理需求,CDSS可根据医院统计需求,自定义病历评分表和评分规则,应用系统进行病历自动评分、评级,实时展示当前存在问题的病历文书及问题数量,以及院内病历的当前得分及等级。

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此外,系统可对全量病历进行监测和分析,从科室、医疗组、医生、质控问题多维度分析病历质量、评分表情况、质控管理情况,有效提升病历管理效率,为医院管理决策提供客观数据。

通过事前、事中、事后的病历质量管理,CDSS可有效改善终末病历质量。某三甲医院应用惠每住院病历质控系统后,临床甲级病历占比从85.43%上升到93.4%,甲级病历率提升10.59%。

指标二、病案首页质控与DRG/DIP分组结合提高病案首页主要诊断编码正确率

作为改善医疗服务的重要工具,信息化工具的使用贯穿患者就医体验全流程,也是《改善就医感受提升患者体验评估指标(试行)》中多项指标提升的主要抓手。

“病历内涵质量提升行动”明确了三年目标:到2025年末,病案首页主要诊断编码正确率不低于90%,病历记录完整性和及时性进一步提高。

此次发布的《各省行动效果监测指标体系》就将“病案首页主要诊断编码正确率”作为病历质量5项评估指标之一。此前,“提高病案首页主要诊断编码正确率”不仅被纳入《2021年国家医疗质量安全改进目标》十大目标,也是2022年和2023年的各专业质控工作改进目标中病案管理专业的改进目标。

病案首页主要诊断编码是病种质量管理、临床路径管理的数据基础,提高主要诊断编码正确率对正确统计医院及地区疾病谱、支撑 DRGs 分组、评价医疗质量安全水平和技术能力等工作具有重要的基础性支撑作用。

《病案管理质量控制指标(2021年版)》针对病案首页主要诊断编码正确率给出了明确的定义和说明:

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然而主诊断编码规则众多,各专科和手术的主要诊断又各有特点,实际操作中医生可能会因为无法及时查阅相关规则,导致主要诊断填写错误。此外,编码员未按照ICD编码原则录入正确的诊断编码,未按要求进行首页数据上传等也是影响病案首页主要诊断编码正确率的因素。

针对以上因素,惠每DRG/DIP首页质控与医保控费系统将运用人工智能技术对业务数据进行识别、整合、清洗、编码映射,基于DRG/DIP分组付费规则体系建立的临床与管理知识库,其中就包括构建病案首页质控规则。

在临床诊疗过程中,系统可基于当前病例的完整数据,智能提醒入组等质控内容。在编码员对病案首页编码/审核时,系统实时提醒缺陷问题,并提供相应的质控规则,帮助编码员快速修改、确认。 此外,编码员编码时,可通过系统与科主任/质控医师进行沟通反馈,提高病案审核过程中的沟通效率。

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由于该系统在将病案质控与DRG/DIP分组相结合,因此还会结合编码规则、DRG分组及费用信息,智能推荐最优DRG/DIP分组,并进行分组风险预警、费用测算及预警。在提升病案首页质控效率的同时,还可减少错误入组带来的损失,从而获得合理的收入,实现诊疗质量与费用的双控。

虽然信息化已证实可有效改善病历质量,但其距离普及应用仍有一段距离。2020年一项针对5439家医疗机构的调研发现,开展住院病案首页专项质控的医疗机构占比67.9%,应用信息化手段进行首页质控的仅占24.16%。一些医院的住院病案首页未在临床端即实现信息化采集,全部依赖病案人员后期录入,这种方式已不能适应DRG支付的需求,影响数据的准确性、及时性。

“病历内涵质量提升行动”提出,未来三年将以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式,引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定,强化病历内涵意识。到2025年末,还将评选全国百佳病案并开展巡讲。可以预见,借助信息化工具进行病历内涵质控将成为未来趋势。

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