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严控次均费用、病种上报100%通过审核……浙大一院这样做

2021-6-17 关键词：单病种质控/上报

单病种质控是临床路径的“高级形式”，为医院疾病精细化管理提供重要抓手。近年来，国家不断扩展单病种质控的病种范围与考核内容，督促医院落实相关管理工作。 

“做好单病种质控要有新方法，比如运用信息化手段，对质控指标进行实时监测、高效上报，使精细化管理成为可能。” 浙江大学医学院附属第一医院质量管理部主任赵彩莲在“医管必修课”授课时指出，并详细介绍了浙大一院在构建单病种质控体系实践中的经验。

“目前，国家已筛选出51个疾病负担重的病种建立了质控指标体系，运用各项指标的达成率评价临床诊疗是否达到标准。”赵彩莲介绍，三级医院评审、“国考”这两项医院“大考”也设置了相关评价维度，考核医院单病种管理效果。 

以“国考”为例，将单病种例数、次均费用、平均住院日、死亡率等4个指标纳入考核，其中前2个指标依据国家制定的中位数进行监测对比，而后2个考核的是指标的逐渐降低情况；如果是手术类病种，还需考核患者术后并发症发生率。而三级医院评审则是以国家相关平台的医院数据作为基础分，结合现场检查，评价各个考核维度的达标情况。 

“目前单病种质量管理手册已更新至第4版，接下来还会发布第5版，单病种质控已成为医院质管工作的重点。国家的新动向就是我们质管人需要努力的方向，但医院在质管工作中确实也面临诸多挑战。”她指出。 

“我院的病种例数、死亡率等指标在‘国考’中不会被扣分，容易失分的是病种次均费用。”赵彩莲介绍，在2019年“国考”中，浙大一院的儿童肺炎、髋/膝关节置换术等4个病种获得了满分，其余6个病种扣分的主要原因是公立三甲医院收治的患者疑难复杂程度高，增加了病种次均费用管控难度。 

此外，病案首页的医师诊断填写不合理问题，也加剧了次均费用升高风险。“例如某外科患者术后并发肺炎，医师诊断只写了‘肺炎’，编码后就被抓取进入单病种；还有治疗过程中出现的单病种，也会被纳入病种诊疗。” 

对这些问题，赵彩莲表示质管科正在通过三项措施予以管控：首先，对治疗过程中发生的病种患者，要求科室先办理出院后再入院；其次，与病案室合作，加强对主要诊断选择准确率、编码准确率的监测，分析问题、及时改进，并对医师与编码员进行持续培训；第三，对不同科室病种次均费用波动大的情况，则通过分解各项过程指标进行原因追溯。 

医院单病种质控的痛点问题还包括各科室质控标准不统一、缺乏过程管控等。“比如心梗、心衰等病种，心内科管控已经到位，质控数据也很好，但在老年病科、干部病房的质控效果就不够理想。”赵彩莲表示，除了剖宫产、髋/膝关节置换术等5个病种仅在单一科室收治以外，其余病种均可由多个科室收治，诊疗路径自然也有差异。导致问题发生的原因之一就是缺乏过程管控，使临床诊疗偏差不能及时得以纠正。

针对上述问题，浙大一院将单科收治的病种责任落到诊疗组，要求科室在2021年“国考”中所负责的单病种质控指标必须满分；对于多科收治的病种，则采取经验分享、培训等措施，要求科室必须严格按照指南及路径诊治。 

“事后管理效果差，患者出院后才进行病种指标数据分析，即使发现问题，也没机会改正。”赵彩莲说，所以医院应尽快实现数据可视化功能，根据各维度目标，动态管控诊治过程，并运用智能系统、按质控标准实时提醒临床医疗行为缺陷，修正诊疗路径偏差。 

在国家单病种质控新政下，医院不仅要做好过程质控，还要及时、准确上报病种数据。“2009年第一批单病种发布后，中国医师协会相关平台就要求医院上报病种数据，但由于缺乏行政性手段，彼时医院的积极性不高。”她认为，病种上报工作增加了临床负担，比如急性心肌梗死的填报表单有289项，医院要人工判别指标、摘录数据，上报一个病例约需花费40分钟，准确性也有待提高。 

“51个病种上报工作量太大，医院可以考虑适当投入，运用好的智能工具减轻临床负担。”赵彩莲介绍，自浙大一院引入惠每单病种质控/上报系统构建高效上报流程后，系统在临床诊疗中自动推荐病例上报入组，并从院内各个信息系统抓取患者数据完成表单填报。目前系统对患者基本信息、医疗资源消耗类指标能达到100%抓取，使临床上报耗时降至10分钟内，院内病种月上报总例数较系统上线前一个月提升1796.97%，且100%通过国家平台审核。

本文根据赵彩莲主任在”医管必修课”第三期中的授课内容整理

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