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实施半年，DRG付费帮医院兑现价值了吗？

2022-12-9 关键词： 医保智能审核

“如果没有配套的支付环境，医院高质量发展很可能就是一句空话。”在近日召开的第六届中国DRG收付费大会上，医保DRG付费相关专家如是说。

医保支付方式改革需要让医疗机构看到，不进行规模扩张，通过节约资源、提高质量也能实现价值兑换，而CHS－DRG的出现是医院高质量发展兑现价值的路径。

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北京实施DRG半年盈余比达23．3％

北京CHS－DRG付费从2022年3月15日开始实施，共有66家医院实际付费，其中60家是三甲医院，包括国内知名医院在内；另有172家医院模拟管理运行，主要是中医院和专科医院。

数据显示，截至2022年9月30日，北京DRG实际结算病例50．5万人次，按DRG付费共115．9亿元，如按项目计算为94亿元，全市实现医保盈余21．9亿元，盈余比23．3％；发生费用病组645组，其中盈余566组，亏损79组；DRG付费医院平均住院日5．58天，同比（6．96天）降低24．7％；DRG付费医院次均费用为18608元，同比（21229元）降低14．1％；个人负担比23．6％，同比（30．5％）下降6．9个百分点。

从以上数据可以看出，平均住院日和医院均次费用都可以媲美欧美发达国家的水平，其中18608元的均次费用相当于北京5年前的水平，可见DRG对控费的效果明显。

由此可见，北京进行DRG付费改革整体运行平稳，也给医疗机构提供了兑现价值的道路。

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医院管理者接过DRG的接力棒

在DRG层面，一方面政策制定者需要动态调整DRG收付费改革方案，另一方面也需要医院管理者接过接力棒，建立医院匹配的措施。例如建立绩效奖励机制，明确DRG结余费用大部分用于医生的绩效奖励；优化成本控制；逐渐形成各病组的临床路径等。

在实际执行中，已有不少医院采取措施提升运行效率和优化成本控制。其中多家医院在经验分享中提到措施包括：大力开展日间手术，推行日间放化疗病房；择日住院，缩短患者住院日，提高床位使用效率；加快患者的康复速度，降低病死率及缩短住院时间；缩短术前等待，从而缩短住院日等。

四川大学华西医院、复旦大学附属华山医院等都在分享中提到，将临床路径与DRG收付费相结合，达到合理控费的目的。科室面对控费的压力，可能会出现盲目控费，减少必要检查等。而将临床路径和DRG结合，则可以在一定程度上保障医疗质量，以及合理的医疗服务收费。通过信息化的手段，医院可实时评估临床路径和DRG实施情况并进行实时、连续的监测，探索合理的医疗费用与医保支付标准之间的关系。

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DRG不能包治百病

美国加州蓝盾保险公司顾问、美国医保专家邓乔健在会上介绍，美国实施DRG40年后，Medicare受保人平均住院天数从1975年的10．2天降低到2016年的5．2天，平均每千人病床数从6．8张降低到了2．8张，平均住院周期从11．4天降至6．1天。

邓乔健认为，虽然不能说全是因为DRG，但DRG为整体医疗控费和改善医疗质量做出了贡献。但他同时指出，DRG只是医疗服务控费工具箱里的一个工具，一个重要的工具但绝对不是包治百病的唯一特效药。

国内医保专家也有相同的观点，DRG能力有限，并不能解决所有问题。这就需要跳出DRG，在政策层面，需要寻求更多政策联动。例如带量采购与DRG收付费改革的联动，以单个耗材或药品为单位的带量采购可以降低单个耗材或药品的价格，但可能无法控制病组的整体费用。与会专家建议，未来的政策可考虑以病组为单位进行带量采购，将该病组涉及的药品和耗材打包进行带量采购。

DRG在推动医院高质量发展上展现出了潜力，但无论是在实施层面还是政策层面，DRG都是医院高质量发展的开始而不是结束。