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中日医院最新研究：VTE智能预警可有效改善预防率｜CDSS应用

2023-3-8 关键词：疾病风险预警

近日《临床医学杂志》（Journal of clinical medicine, IF: 4.964 JCR: Q2）发表了来自中日友好医院翟振国教授团队基于信息化的系统干预策略改善静脉血栓栓塞症（VTE）预防作用的预试验研究。结果显示，通过基于信息化的系统干预措施来加强对VTE预防实施的提醒，可以有效提高住院患者VTE预防实施，并有效减少医院相关VTE安全事件。

静脉血栓栓塞症包括肺血栓栓塞症（PE）和深静脉血栓症（DVT）。据估计，全球VTE的发病率为每100,000人115-269人，死亡率为每100,000人6.8-32.3，大多数(55-60%) VTE事件发生在住院期间或出院后90天，即医院相关VTE (HA-VTE)。规范有效的VTE预防是降低住院患者VTE发病率和死亡率的关键。

DissolVE-2研究显示，中国的VTE 预防率在外科和内科住院患者中均严重不足，分别为19.0%和9.3%，远低于2008年全球多中心研究报告的40-60% VTE预防率。中日友好医院呼吸中心、肺栓塞与肺血管病团队学术带头人翟振国教授带领团队进行的这项研究，主要探讨基于信息化的系统干预策略在改善住院患者VTE预防中的可行性和有效性，分别从VTE风险评估率、VTE预防率和HA-VTE事件发生率三方面分析其效果。

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VTE智能防治体系的系统质量改进措施

该研究是单中心、以科室为基础的整群随机试验，比较了应用系统质量改进措施的患者与应用常规VTE预防策略的患者之间VTE预防相关表现。共有3644名来自中日友好医院骨科、呼吸和危重症医学科、普外科10个病房的患者参与试验。

患者根据所入住的病房被分为干预组和非干预组。干预组使用VTE智能防治系统进行多层面的干预手段，包括通过CDSS进行VTE预防电子预警、动态VTE风险评估和预防建议提示等。

研究中使用的VTE智能防治系统可从电子病历（EMR）、医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像系统（PACS）等院内各种信息平台自动采集和分析患者信息，通过数据提取-转换-加载（ETL）、自然语言处理（NLP）等技术，根据临床诊断和治疗指南，自动评估患者的VTE风险并向临床医生提供及时准确的提醒并辅助预防决策（图1）。

CDSS可以通过自动分析患者病历系统识别医护人员是否完成VTE风险评估或实施预防措施，如发现上述操作遗漏，系统会弹出电子警报窗口。此外，系统还可根据临床指南和患者病历自动给出VTE风险评估，临床医生可根据实际情况选择是否采用。

非干预组则实施了医院多学科VTE预防专家委员会制定的VTE预防措施，即护士进行风险评估后由医生确认并下达预防指令，而不需要强制提醒和错误纠正等额外干预。

图1：基于CDSS的系统质量改进措施

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CDSS使VTE风险评估率保持在较高水平

干预组共1624名患者，其VTE风险评估率从基线期的93.66%略微提高到干预期的94.99%（p = 0.269）。而未干预组的VTE风险评估率从基线期的93.89%降低到干预期83.83%（p < 0.001）。接受VTE风险评估的患者中，1927（57.11%）名患者被识别为VTE中高风险患者。

研究中使用VTE智能防治系统时，住院患者的VTE风险评估最初由护士进行，评估结果记录在护理系统中，然后自动发送到主治医师的电子病历系统由医生进行确认。研究者指出，医护的充分沟通与合作是住院患者的VTE风险评估率稳定保持在较高水平的重要因素。

图2 VTE风险评估改善情况

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CDSS主动提醒可有效改善VTE预防率

研究中962名（26.40%）患者接受了VTE预防，在基线期干预组和非干预组的VTE预防率均较低，分别为22.93%和24.94%，二者之间没有统计学差异（p = 0.091）。但干预后，干预组的VTE预防率增长34.56%（p < 0.001），预防率增加了12%，差异有统计学意义。相比之下，在非干预组中，VTE预防率从基线期的24.49%变为干预期的27.9%（p = 0.091），差异无统计学意义。两组干预期的VTE预防率之间也存在统计学显着差异（27.90% vs. 34.56%，p = 0.009）。

Cochrane系统评价纳入分析13项RCT研究同样支持这一结论，即主动提醒的系统干预措施可以改善VTE预防率。该研究将2506名VTE高风险患者随机分为两组，即有无电子警报组。研究发现，与非干预组相比，干预组患者接受机械预防（10.0% vs. 1.5%；p < 0.001）或药物预防（23.6% vs. 13.0%；p < 0.001）的比例显着增加，干预组患者在90天内VTE 事件发生率降低了 41%（HR 0.59 [95% CI 0.43-0.81]；p = 0.001）。

图3 VTE预防率改善情况

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积极预防策略避免HA-VTE事件

在基线期，干预组共有5例医院相关VTE事件，HA-VTE发生率为0.49%。干预期间，干预组共报告6例院内HA-VTE事件，HA-VTE发生率为1.00%。干预前后 HA-VTE 发生率的变化没有显著差异（p = 0.366）。

非干预组在基线时共记录了6起HA-VTE 事件，HA-VTE发生率为 0.47%，而在干预期间共报告了15起HA-VTE事件，HA-VTE发生率为 2.02%。对于非干预组，HA-VTE 发病率在两个时期之间显著增加（p = 0.001）。 

虽然干预组的HA-VTE发生率没有降低，但在非干预组中HA-VTE的发生率显着增加，揭示了干预措施在限制HA-VTE发生中的重要作用。

图4 HA-VTE事件发生率基线期和干预期对比

近年来，临床决策支持系统(clinical decision support system, CDSS)在改善医疗质量和患者安全方面展现出巨大潜力。基于信息化的系统质量改进措施是一项已被国际证实具有良好效果的实施策略：通过对医务人员和患者强化培训和宣教的基础上，通过信息系统进行VTE防治的临床决策支持及自动化的电子卡控或提醒（e-alertness），临床医务人员动态、准确地评估VTE风险和出血风险，并采取恰当的预防措施，管理人员对过程质量和结果质量进行定期监督反馈。目前国内大规模多中心随机对照研究较少，尤其是缺乏高质量的相关研究证据，因此在我国开展高质量的住院患者VTE防治研究具有重要意义。

中日医院单中心系统干预策略预试验基于科室的群随机分组方法可以减少组间的沾染。通过CDSS的实时监控与主动提醒等有效手段，使多学科医务人员之间能够及时对住院患者实施VTE预防与质控。

同时，本研究作为VTE防治策略研究的试点研究，检验了在中国的临床工作环境中信息化手段辅助VTE预防的可行性，为开展系统干预策略促进VTE预防多中心研究提供可行性证据，也为接下来开展国内多中心研究奠定了坚实基础，期待在我国这项系统干预策略的实施同样能够取得良好成效，探索符合中国国情的VTE防治策略与技术路线。

【参考资料】

Assessment of the Effect on Thromboprophylaxis with Multifaceted Quality Improvement Intervention based on Clinical Decision Support System in Hospitalized Patients: A Pilot Study. Journal of Clinical Medicine. 2022; 11(17):4997. 

原文链接：https://doi.org/10.3390/jcm11174997

原文作者：Gao Q, Zhen K, Xia L, Wang W, Xu Y, Si C, Zhang Z, Dong F, Lei J, Yang P, Liu J, Sun Z, Zhang T, Wan J, Xie W, Liu P, Jia C, Zhai Z, Wang C on behalf of the Chinese Prevention Strategy for Venous Thromboembolism (CHIPS-VTE) Study Group.