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惠每病历质控系统助力合作医院甲级病历率提升至99%

2023-3-17 关键词： 病历质控

病案首页是医保付费的唯一信息来源，内容填错会导致病案不能入组或入组错误，影响医保付费。此外，三级公立医院绩效考核国家监测指标中，有7项指标的数据直接从病案首页提取，占总成绩的40%。可见病历/病案质控的重要性。

然而在实际操作中，病历病案书写涉及多个部门，病历质控常靠人工审核，存在质控覆盖面少、效率低、质量低、时效性差、认定标准不统一、数据统计过于复杂等问题。因此，信息化手段已逐渐成为病历病案质控的重要工具，《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》也鼓励各地开发病案智能校验工具，提高病案管理质量。

2021年底，成都市第二人民医院引入了基于AI的惠每病历/病案质控管理系统，通过信息化技术实现了病历病案质控全覆盖。该院质控部副部长邱晓波对CDSreport分享了系统上线的经验和实施1年后的成效。

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前期充足准备减少临床“负担”

基于AI的病历内涵质控系统确实可以起到实时提醒医生，辅助修改病历的作用，但此过程中，医生书写病历的每个动作都被“监控”，难免会增加医生的工作负担。考虑到临床接受度的问题，在病历病案质控系统的临床应用上，成都二院采取了循序渐进的方式。首先在内科和外科分别筛选了呼吸科、肾内科、神经外科和泌尿科进行试点。

邱晓波介绍，在系统上线前质控部组织试点科室进行了相关培训，培训围绕病历书写规范的重要性和必要性、住院病历质量评定标准、病历书写规范与质控规则、系统使用方法等方面展开，详细剖析了病历质量评定标准与病历质控规则。

自2021年11月起，成都二院开始在试点科室使用病历/病案质控系统进行内涵质控，该系统包含运行病历质控、终末病历质控、病案首页质控等功能。

在运行病历质控环节，临床医生书写入院记录、首次病程等电子病历文书时，系统会对病历内容进行实时校验，主动提示医生当前文书存在的质量缺陷。终末病历质控环节，质控部门的质控员进行病历审核时，系统支持通过/驳回的确认操作，支持备注驳回原因并在医生端实时同步提醒，医生可进行申诉并将申诉理由反馈至对应的质控员。病案首页质控环节则包含书写及时性、完整性等形式质控，并对病案首页主诊断选择、手术操作与诊断不符、编码等内涵问题进行智能校验。

为确保试点科室顺利应用质控系统，邱晓波所在的质控部与临床科室建立微信群，方便临床工作人员及时反馈问题，并尽快解决。系统上线后不久，邱晓波就感受到了明显的变化，“以前，病历中的既往史、过敏史、入院记录等常常被遗漏或简化处理，三级医师查房内容复制粘贴，相似度一致，既往史中有描述不规范，漏诊断等问题，质控系统上线后这些问题有了非常明显的改善。病历及时性问题也得到了明显改善，这为医院下一步CA认证，实现无纸化病历奠定了良好的基础。”

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质控效果明显：甲级病历占比提升至99%

在试点科室取得成效后，该系统在2021年底在该院全面推广。除了日常事中质控，病历病案质控系统也可基于医生、科室等维度进行数据分析，质控部可根据数据分析结果，定期每月对临床科室进行反馈，督促科室整改，形成闭环管理。邱晓波介绍，针对一些科室的个性化问题，质控部会与临床科室共同协商，设置个性化的质控规则，从而提高病案质量，改善临床收治病种结构，提升专科医疗服务能力。

邱晓波告诉CDSreport，该院上线病历病案质控规则后，月均质控病历超过了10000份。现在系统已运行1年左右，病历等级分布有了明显变化，其中甲级病历占比超过了99%，提升率超10%，乙级病历占比减少50%。此外，月病历平均问题数量降低到了6个以下，月病案首页平均问题数量减少到1.4个，月问题修正率从初始3.17%提升至55.38%（最高77.34%），月病历人工质控率从初始13.67%提升至22.86%。

此外，质控系统也在很大程度上解放了人力。邱晓波介绍，以成都二院的在院患者数量来匹配质控医生，单质量抽查30%的病历这一环节就需要配几十名医生，饶是如此，也难避免查错，还是会有结果不客观的影响。“现在，仅需6名医生就可以完成病历/病案质控监测和抽查等工作。”

成都二院质控规则的启用遵循从简单到复杂、从重要条款到一般条款的规律，总的评价条款按照四川省住院病历评分规则进行评价。接下来，邱晓波表示将把围手术期管理等重要环节纳入质控管理中来，实现精细化医疗质量管理。