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惠每病历质控系统助力合作医院甲级病历率提升至99%

2023-3-17 关键词:病历质控

病案首页是医保付费的唯一信息来源,内容填错会导致病案不能入组或入组错误,影响医保付费。此外,三级公立医院绩效考核国家监测指标中,有7项指标的数据直接从病案首页提取,占总成绩的40%。可见病历/病案质控的重要性。

然而在实际操作中,病历病案书写涉及多个部门,病历质控常靠人工审核,存在质控覆盖面少、效率低、质量低、时效性差、认定标准不统一、数据统计过于复杂等问题。因此,信息化手段已逐渐成为病历病案质控的重要工具,《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》也鼓励各地开发病案智能校验工具,提高病案管理质量。

2021年底,成都市第二人民医院引入了基于AI的惠每病历/病案质控管理系统,通过信息化技术实现了病历病案质控全覆盖。该院质控部副部长邱晓波对CDSreport分享了系统上线的经验和实施1年后的成效。

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前期充足准备减少临床“负担”

基于AI的病历内涵质控系统确实可以起到实时提醒医生,辅助修改病历的作用,但此过程中,医生书写病历的每个动作都被“监控”,难免会增加医生的工作负担。考虑到临床接受度的问题,在病历病案质控系统的临床应用上,成都二院采取了循序渐进的方式。首先在内科和外科分别筛选了呼吸科、肾内科、神经外科和泌尿科进行试点。

邱晓波介绍,在系统上线前质控部组织试点科室进行了相关培训,培训围绕病历书写规范的重要性和必要性、住院病历质量评定标准、病历书写规范与质控规则、系统使用方法等方面展开,详细剖析了病历质量评定标准与病历质控规则。

自2021年11月起,成都二院开始在试点科室使用病历/病案质控系统进行内涵质控,该系统包含运行病历质控、终末病历质控、病案首页质控等功能。

在运行病历质控环节,临床医生书写入院记录、首次病程等电子病历文书时,系统会对病历内容进行实时校验,主动提示医生当前文书存在的质量缺陷。终末病历质控环节,质控部门的质控员进行病历审核时,系统支持通过/驳回的确认操作,支持备注驳回原因并在医生端实时同步提醒,医生可进行申诉并将申诉理由反馈至对应的质控员。病案首页质控环节则包含书写及时性、完整性等形式质控,并对病案首页主诊断选择、手术操作与诊断不符、编码等内涵问题进行智能校验。

为确保试点科室顺利应用质控系统,邱晓波所在的质控部与临床科室建立微信群,方便临床工作人员及时反馈问题,并尽快解决。系统上线后不久,邱晓波就感受到了明显的变化,“以前,病历中的既往史、过敏史、入院记录等常常被遗漏或简化处理,三级医师查房内容复制粘贴,相似度一致,既往史中有描述不规范,漏诊断等问题,质控系统上线后这些问题有了非常明显的改善。病历及时性问题也得到了明显改善,这为医院下一步CA认证,实现无纸化病历奠定了良好的基础。”

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质控效果明显:甲级病历占比提升至99%

在试点科室取得成效后,该系统在2021年底在该院全面推广。除了日常事中质控,病历病案质控系统也可基于医生、科室等维度进行数据分析,质控部可根据数据分析结果,定期每月对临床科室进行反馈,督促科室整改,形成闭环管理。邱晓波介绍,针对一些科室的个性化问题,质控部会与临床科室共同协商,设置个性化的质控规则,从而提高病案质量,改善临床收治病种结构,提升专科医疗服务能力。

邱晓波告诉CDSreport,该院上线病历病案质控规则后,月均质控病历超过了10000份。现在系统已运行1年左右,病历等级分布有了明显变化,其中甲级病历占比超过了99%,提升率超10%,乙级病历占比减少50%。此外,月病历平均问题数量降低到了6个以下,月病案首页平均问题数量减少到1.4个,月问题修正率从初始3.17%提升至55.38%(最高77.34%),月病历人工质控率从初始13.67%提升至22.86%。

此外,质控系统也在很大程度上解放了人力。邱晓波介绍,以成都二院的在院患者数量来匹配质控医生,单质量抽查30%的病历这一环节就需要配几十名医生,饶是如此,也难避免查错,还是会有结果不客观的影响。“现在,仅需6名医生就可以完成病历/病案质控监测和抽查等工作。”

成都二院质控规则的启用遵循从简单到复杂、从重要条款到一般条款的规律,总的评价条款按照四川省住院病历评分规则进行评价。接下来,邱晓波表示将把围手术期管理等重要环节纳入质控管理中来,实现精细化医疗质量管理。

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