电子病历6级与7级评价项目对比
对比6级与7级的评价业务项目可以看出,在必须完成的基本项上,电子病历7级在数量上增加1项达到22项,但有12个项目与6级不同,包括病房病历记录、门诊检验报告、门诊检查报告、门诊病历记录、申请与预约、检查报告、血液准备、电子病历文档应用、病历数据存储、系统灾难恢复体系、临床数据整合、医疗质量控制。
聚焦到具体评价内容,实现院内外信息共享相关内容多来自不同的业务项目中:
对于门诊和住院医师,要求系统在下达医嘱时可查询到病人本机构内的全部医疗记录和外部医疗机构的相关医疗记录,并自动根据以往医疗机构内外的诊治情况和医嘱,自动进行医嘱核查并给出提示;
在申请和查看检查、检验时,能够查询与获得历史检验结果和其他医疗机构检查检验结果、报告和图像等;能够浏览医疗机构内外病历记录的内容;
对于病房护士,在医嘱执行和护理病历书写过程中可随时查询医疗机构外部产生的历史医疗记录、体征记录和知识库数据等;
对于病历管理,要求支持对跨医疗机构病历信息阅读功能,为病历质控人员对本院病历质控提供全面病历信息;
对于电子病历基础能力,要求可记录和存储就诊病人医疗机构内外的医疗信息,可实现与全国、省、市卫生数据平台进行信息交换;
在知识库的建设方面,7级则要求系统可利用外部知识数据,实现知识库的持续完善。
质量关:智能化工具是关键
在7级的局部要求和整体要求中还提到,要全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质量管控。医疗质量与效率监控数据来自日常医疗信息系统,重点包括院感、不良事件、手术等方面安全质量指标,医疗日常运行效率指标,并具有及时的报警、通知、通报体系,能够提供智能化感知与分析工具。
具体评价内容中有多条围绕医疗质量展开,例如系统能够根据检验结果、历史检验情况自动报告是否需要人工审核的判断,可根据性别、年龄、诊断、历史检验结果等情况自动给出检验结果性质的判断;支持在病历书写过程中进行完整的病历质量自动核查,实现运行病历及终末病历的自动核查;能够根据临床路径(指南)进行药品的准备;监护数据能够用于完善诊疗指南等。
其中多项功能可通过基于人工智能的临床决策支持系统(AI-CDSS)实现,相较6级的“高级医疗决策支持”,7级需要CDSS应用更加灵活、全面。例如,AI-CDSS根据专科因素、初步诊断及患者特征可智能推荐临床诊疗路径方案,并根据检查检验结果精准调整路径,遇到异常信息将实时通知医务人员;根据病历书写规范实时监测医生书写质量,可对文书中的问题进行实时提醒并采取“卡控”阻断,促使医生及时改正病历问题,提升病历质量等。
根据国家卫生健康委医院管理研究所公布信息,目前全国达到电子病历6级的医院约40家。未来新增的7级医院将在这些医院中产生,他们在评级过程中的经验和措施将引起广泛关注和借鉴。
成为我们的
合作伙伴