当前位置： AI资讯 > 内文2024-05-09 关键词： DRG/DIP医保控费
近日，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《2024工作方案》），在全国范围启动2024年医疗保障基金飞行检查工作。
CDSreport对比《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《2023工作方案》）发现，《2024工作方案》的覆盖地区和机构都进一步扩大，并首次开展“回头看”，飞检重点内容进一步细化，更有针对性。
01地域覆盖广
《2023工作方案》的被检城市中，除直辖市外，从各省选择医保基金用量较大的城市（一般为地级市）进行检查。《2024工作方案》则将直辖市和各省的省会城市直接作为被检城市，再从每个省随机抽取另外一个地级市进行检查。对比来看，《2024工作方案》增加了抽查城市的范围，抽查城市数由以往每年每省1个增加为2个，各省省会城市必查。
02被检机构数量增多
《2023工作方案》由飞行检查组从被检城市医保基金支付排名靠前的顶点医药机构中随机抽取2家医院和1家药店进行检查。《2024工作方案》则是由飞行检查组在被检城市列入抽查范围的医疗机构名单中随机抽查或确定2-3家作为被检机构，在直辖市这一数量扩大到4-5家。定点药店则是从每个被检城市医保基金使用量排名前三的定点连锁药店中随机抽取或确定1家。据了解，《2024工作方案》将全面覆盖各种机构类型，每省将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店。
03首次开展“回头看”
《2023工作方案》明确，原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为被检单位。《2024工作方案》则提出，将随机抽取5个省进行国家飞行检查“回头看”，并从这些省份接受过2022年及以前年度国家飞行检查的定点医疗机构中，随机抽取1家进行“回头看”检查。这一措施的主要考虑是，避免已经查过的机构认为几年内不会再查，在规范使用医保基金方面产生懈怠思想，引导定点机构将加强内部管理、规范基金使用作为主动意识和自觉行动。
04飞检重点内容更具针对性
在飞检范围上，《2024工作方案》在《2023工作方案》检查医保基金使用和管理情况外，还增加了医保基金有关内部控制制度、实施等情况的检查，对定点医疗机构和定点零售药店的检查更加细化，更具针对性。
《2024工作方案》针对定点医疗机构点查处五个方面：一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题。二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。三是针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。四是聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。五是针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。
《2024工作方案》针对定点零售药店重点查处三个方面：一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。
05新增自查自纠环节
《2024工作方案》中，国家医保局还在历年工作基础上，总结了重点领域发现的违法违规使用医保基金典型问题，在全国范围组织定点医疗机构开展自查自纠，要求各省按照定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单，结合本地政策，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，形成自查自纠情况报告，退回违法违规使用的医保基金。
此前发布的《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》就提出，要督促定点医药机构对标问题清单开展排查，在2024年5月全面排查自《医疗保障基金监督使用管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用，并立行立改。
国家医保局结合监管实践，邀请有关领域专家，梳理形成了六大领域违法违规问题清单，指导各地结合实际，实现问题清单本地化，在相关检查开展前，先行组织定点医药机构对照问题清单“真查”“真改”。通过自查自纠进一步压实医药机构的主体责任，不断规范医疗服务行为，持续完善内部制度机制。自查自纠整改落实情况将与日常监管工作“真挂钩”，自查自纠认真整改到位的，可以视情况考虑将来减少现场检查频次。整改不认真不到位的不仅要从严从重处理，还要作为监管重点对象。
06飞检工作时间提前
《2023工作方案》在2023年7月份完成前期筹备工作，在2023年8-12月份完成现场检查工作，在2024年1-3月份完成后续总结工作。《2024工作方案》的现场检查工作则需要在2024年9月底前完成，并向被检城市医保部门移交国家飞行检查相关资料；省级医保部门在收到国家飞行检查结果反馈后的30个工作日内向国家医保局先行报送整改方案，案件处理完结后５个工作日内报送书面报告，此部分整改工作需在2024年12月底前完成；国家医保局2024年12月底前完成2024年国家飞行检查工作情况总结。
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