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病案首页质控系统的工作要点分析

2024-05-24 关键词： 病案首页质控

病案首页质控系统是对病案首页的完整性和正确性、书写规范性和病案书写缺陷监管的管理系统，是实现从临床医生到编码员的全流程首页质控。

病案首页质控内容主要包括必填项检查、诊断及编码、手术操作及编码、值域检查、逻辑合理性、费用准确性这六大类，针对每一项质控内容设置不同的提醒级别，如错误、警告、提示等。

一、病案首页质控的重要性

提升病案首页数据质量水平：由临床专家、病案专家、编码专家共同编辑制订的海量规则的大型规则知识库，规则范围广，覆盖面全，对病案首页数据填写高效准确的进行审核分析。

全面的病案首页数据审核及提示：综合考虑病案数据的各个方面，从基础信息、诊断信息、手术信息、费用信息等各个角度对病案进行检查与评价，提供全面、客观的病案质量审核结果。再有效根据病案信息、手术及诊断信息，结合基本信息分析判断编码是否正确，错误则给予正确的编码提示，指导医生正确编码。

提高准确的病案质量评分：病案质量是衡量医院管理水平、临床科室医疗质量、医护人员素质的重要依据。进行病案质量评分，使医院重视病案评分质量的现象，从而推进医院绩效、控费等工作。

优化流程，减少医院编码员工作量：能为医院临床科室节约大量因编码规则培训的工作量，为病案室节约因编码的工作量，节约医院编码人力成本。

二、病案首页质控系统工作的执行标准

首先，国务院、国家卫生健康委三级公立医院绩效考核系列文件，凸显了病案首页质控在绩效考核工作中的重要作用。其次，三级公立医院绩效考核指标体系，从病案首页数据提取指标8项，其中国家监测指标7项（28%，7/25）。

在《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发【2019】4号文件中，也提出要配合绩效考核，落实临床数据“四统一”。而在《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》国卫办医发【2019】371号文件中，则进一步明确了病案首页数据质量要求，全面启动病案首页质控相关工作，要求规范使用2011年修订版住院病案首页，使用统一的疾病编码和手术操作编码、统一的上传接口标准，并规定了上传内容和时间要求，强调要加强住院病案首页质控管理。这是开展病案首页质控工作的政策背景。

在数据标准方面，病案首页质控要求规范首页数据项目。强调规范使用2011年修订的住院病案首页项目及版式，保证首页数据项目完整齐全是首页数据质量的基础。

同时病案首页质控要求规范首页数据填写内容。《住院病案首页数据填写质量规范》明确责任主体，明确主要诊断选择原则，明确编码版本，明确首页评价指标。明确责任主体及应遵循的填报规则，强调首页信息的准确性、首页与病历记录的一致性，明确主要诊断定义、选择总则及特殊情况下的13条选择细则。使用统一的数据质量与上传接口标准。设置项目依据与要求要涵盖原卫生部2011版住院病案首页所有项目，且要满足《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》 中，从病案首页提取绩效考核指标对数据的基本要求。项目取值要求结合指标提取要求，完善了部分指标的取值标准和校验规则，并要求尽可能延续HQMS-2011《住院病案首页数据采集接口标准》。

质量管理要求方面，按照国卫办医发【2016】24号《住院病案首页数据质量管理与控制指标（ 2016版）》对住院病案首页质量进行质控；按照《住院病案首页必填项目列表》对70个必填项进行完整率质控；按照《住院病案首页数据质量评分标准》对住院病案首页全部项目进行质控；按照《住院病案首页数据质量十大指标》将三级公立医院绩效考核指标涉及的首页数据项目纳入质控，包括完整率等，延续HQMS中已设置的39项逻辑判断，并新增部分指标的取值标准和校验规则。

三、如何解决病案首页数据质控问题

在病案首页质控过程中，参考规范文件作为指标计算依据。首先要梳理指标计算相关数据项。每项指标从属性、计量单位、定义、计算方法、说明、意义、数据来源、解释8个方面予以诠释。

在各地卫生健康行政部门高度重视下，支持省级病案管理质控中心开展具体工作，督促成立地市病案管理质控中心，形成质控网络， 促进工作落实；系统学习首页填报相关政策，全面梳理首页填写全流程 ；在本省有效组织编码新增/问题上报，为编码维护作贡献；医院领导高度重视，加强病案首页质量管理；强化临床管理，提高诊断能力和技术水平；对临床医生加强首页规范填写培训；加强对编码员培训，掌握编码规则；推进临床医师和编码员沟通合作；开展病案首页质控，全面提升首页数据质量。

总的来说，就是临床要“写得准”：正确的主要诊断，全面的并发症/合并症，正确全面的手术操作，规范/全面/准确填写病案首页全部项目；病案要“编得对”：正确理解诊疗信息，准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码；财务要“费用准”：分类准确，费用准确；信息要“传得全”：接口标准统一，数据传送无误。各方各尽其责，团结协作铺建高质量的“首页信息高速路”。