当前位置： AI资讯 > 内文2024-07-26 关键词： DRG/DIP医保控费
近日，国家医保局发布了《按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）》《按病种分值（DIP）付费病种库（2.0版）》（以下简称《DRG 2.0版》《DIP 2.0版》），并明确2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。
CDSreport根据2.0版相较于1.1版的变化内容，整理了新版分组方案具体调整情况，供广大病案管理和编码人员进行参考。
DRG 2.0分组方案调整情况
据医保局介绍，DRG 2.0版分组方案充分吸纳了地方医保部门、医疗机构及（学）协会近万条意见建议，以《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1版）》为基础，结合麻醉风险分级内容与试点城市DRG付费运行中的实际问题，重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，更加贴合临床实际。
DRG 2.0版分组方案基本结构调整为26个主要诊断大类（MDC）、409个核心分组（ADRG）和634个细分组（DRGs）。其中，ADRG较上一版增加33组，回应了临床合理诉求，契合临床实际情况，DRGs较上一版增加6组，代表分组效能的组间差异（RIV）为71%，较上版提高了3个百分点，入组率为92.8%，较上版提高了1个百分点，分组方案更加科学合理。可以从以下四方面体现新版分组的作用：
01 MDC名称、主诊表调整
DRG 2.0版对6个MDC组名称进行调整，其中MDCP不再设立主诊表。
02 ADRG、DRG数量、内涵、分组规则变化
1. 数量变化：
DRG 2.0版ADRG由376组升级至409组，其中新增ADRG组24个，进行拆分、重新分类的ADRG组32个。
DRG层面共纳入了634个疾病诊断相关分组，包括251个外科手术组、57个非手术室操作组及326个内科诊疗组。相较于1.1版分组方案，新版方案的外科组、非手术室操作组数量增加，内科组数量减少。
ADRG组内涵调整及新增示例
2. 内涵、分组规则调整示例：
2.0版“33.6x00心脏-肺联合移植术”划分到AA1，单独成组。
将“有创呼吸机支持≥96小时”从原有“AH1有创呼吸机支持≥96小时或ECMO或全人工心脏移植术”中单独拆分成AH2组，并采用双路径入组。
入组条件1：需同时填报其他诊断“Z93.000气管造口状态”和“96.7201呼吸机治疗[大于等于96小时]”才可入组；无气管造口状态时可能无法入组MDCA先期分组。
入组条件2：需同时包含手术或操作表1+手术或操作表2中任意两个手术操作进行组合入组，无需考虑诊断。
新增“EK1有创呼吸机治疗小于96小时”。
解决了呼吸机使用时间接近96小时却无法入组的问题。同时“96.7101呼吸机治疗[小于96小时]”的填写还将影响“FP1心力衰竭、休克伴操作性治疗、PK1新生儿伴呼吸机支持”的入组结果，因此需关注此类病历清单是否漏填问题。
原MDCE下的“ER2肺栓塞”在2.0版本中被分类到MDCF下“FR3肺栓塞”。
IB1、JA1等入组路径优化：入组路径更加细化，更加贴合实际需求。
入组路径1：首页同时包含主诊表中任一主要诊断+主要手术或操作1中任一主要手术操作即可入组；
入组路径2：首页包含主要手术或操作表2中任一主要手术操作，即可入组，无需考虑主要/其他诊断；
入组路径3：首页同时包含手术或操作3（A）+手术或操作4（B）中任意两个手术操作进行组合入组，无需考虑主要/其他诊断。
OR1、WR1、WR2等明确按次要诊断入组规则
2.0版考虑了实际ICD编码规则中如“孕周、分娩结局、烧伤面积、HIV相关疾病”等不能作为主要诊断的ICD编码，将其规则明确为次要诊断可入组。清单填报时应注意相关诊断的填写，避免将次要诊断范围的ICD编码填为主要诊断。
OF1中期引产手术操作优化入组规则：
2.0版中新增了主要诊断“O02.100稽留流产”+次要诊断“O26.9孕周”+“引产、刮宫术”等终止妊娠的主要手术操作入组路径。清单填报时应注意孕周漏填问题，将会影响入组结果。
03 明确不作为分组规则的疾病诊断与手术操作
此次调整中，国家医保局通过梳理ICD-10、ICD-9-CM3工具书、编码指南等，根据ICD编码原则和编码共识，结合现有DRG版本，经过多次论证沟通，最终形成了不入组编码列表。
列表将诊断附加编码、医保灰码等作为不入组规则的疾病诊断共1849条；
将手术附加编码、辅助说明材料、常规小手术操作、风险低花费少门诊可进行的手术操作、主要术式的先行步骤、医保灰码等作为不入组规则的手术操作列表共1827条。
04 重新测算形成CC/MCC列表、合并症或并发症排除表
本次CC/MCC列表通过大数据人工智能遗传算法，引用了麻醉风险分级技术进行调整，经管理、统计和临床专家论证后，最终共形成4477个MCC和8009个CC。
本次合并症或并发症的排除表，共包括27143个主要诊断，分为211个子列表。每一个MCC或CC都对应着一个排除表的表号，每个排除表中都包含若干疾病诊断，表示当这些疾病诊断作为主要诊断出现的时候，相应的MCC或CC应该被排除，即不被视为MCC或CC。
DIP 2.0版分组方案调整情况
本次DIP 2.0版分组方案针对临床手术操作复杂性，对出现一个以上相关手术操作的，相关操作资源消耗达到病例原费用10%以上情形单独成组。最终形成的2.0版病种库，不仅病种总数对比1.0版有所减少，核心病种从11553组降到9520组，还针对结构进行了优化，如由于相关手术操作形成的新增病种达到1100个。新版方案调整满足了医院数据更新、编码升级等客观要求，也更好地契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。
此外，DIP 2.0版病种库还采用了“主要诊断+主要手术操作+其他相关手术操作”进行入组。
清单填报时需关注这几点
1. 不入组疾病诊断、手术操作填报要求：
不入组诊断编码仅不作为MDC和ADRG入组判断的编码，但仍可能用来判断CC/MCC。符合清单填写规范的仍作为其他诊断填报；
不入组手术仅不作为ADRG入组判断，符合清单填写规范的仍需填报；
诊断/手术医保灰码作为不入组编码，不用于编码实际，不建议使用。
2. DRG方案中明确其他诊断入组规则：
避免将次要诊断范围的ICD编码填为主要诊断，按清单规范填报主诊。
3. 严格按照主诊与主要手术选择原则填报：
原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断（除非该“医院获得性问题”通过临床医学证明难以避免）。
4. 采用DIP结算病历需注意相关手术操作的填报，漏填将影响入组和最终结算。
用CDSS实现DRG/DIP智能入组
在智慧医院建设的大趋势下，通过智能工具辅助医院医保结算、控制费用支出已经成为各家医院的重要途径。医疗信息化厂商也根据政策要求和医院实际需求推出了相应的DRG/DIP分组器或智能控费方案，其中，有厂家通过人工智能技术的灵活运用，实现了DRG/DIP业务的全流程管理，进一步提升了医院的精细化管理能力。
以惠每DRG/DIP智能控费平台为例，其基于临床决策支持系统（CDSS）与人工智能技术的应用，对业务数据进行识别、整合、清洗、编码映射，能够根据患者信息，在医生端实时展示当前入组和入组条件，并自动推荐最佳入组方案，以及当前患者医疗费等信息。
在管理端，该系统能够展示患者入组应用的分组器信息，以及该分组对应的基准点数等基础信息，并根据患者医疗总费用计算结算费用，展示预测结余。此外，系统还能够根据患者费用风险、不合理风险等进行实时预警。为辅助管理部门掌握全院费用情况，系统还能够提供所有患者的七大类明细费用，以及科室和全院的平均费用。
通过多个维度的应用，惠每智能控费平台能够辅助医院对DRG/DIP结算业务进行全流程的管理，确保入组准确、合理，并协助医院规范医疗行为和实施精细化运营管理，最终形成合理控费与医疗质量双轨并重的运营管理机制。此次2.0版分组方案的推出，惠每科技也将更新新版分组器，并向用户提供无偿升级服务，保障医院日常运营管理工作。
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