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医保局官方解读：DRG/DIP 2.0版这样应用

2024-08-12 关键词： DRG/DIP医保控费

近日，国家医保局针对DRG/DIP2.0版分组方案开展了三场解读会，邀请各地医保局、医疗机构、行业研究的专家，针对DRG/DIP2.0版实施后医院管理者、一线医务人员如何理解和应用进行解答。

国家医保局工作人员表示，自2019年DRG/DIP支付方式改革试点以来，截至2023年底，全国392个统筹区中，190个统筹地区开展了DRG付费，192个开展DIP付费。从医疗机构来看，通过服务流程改善等方式规范医疗行为，住院成本、住院日和时间成本消耗均有所下降，一些二级以上医院的CMI值显著提升。从患者角度来看，就医时间和成本明显下降，其中居民和职工次均住院费用分别降低了5.6%和5.5%，通过对基础病种实行同病同付，增强了服务的公平性和可及性。

调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组（较之前增加33组）、细分组634组（较之前增加6组），重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。2.0版DIP分组，包括核心病种9520种，能够覆盖95%以上的出院病例。

与病种库1.0版相比，DIP病种库2.0版的基本组成（主要诊断+主要操作）总体不变，增加了“相关操作”单独成组规则，把相关操作资源消耗量达到该病例原费用10%以上的情形单独成组。DIP同一诊断下以不同操作形式分成不同组别，包括疾病严重程度、临床行为特征、资源消耗水平等。这些病种组合原则可以更精准地体现临床操作的多样性和复杂性。

用好特例单议机制，推动创新能力

2019年，DRG/DIP技术规范中就有特例单议机制，但各地在申报条件、审议规则、数量方面还有很大的差异，因此《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案通知》再次强调，要用好特例单议机制，特例单议占比上限为：DRG出院总病例的5%、DIP出院总病例的5‰。

全国有90%的统筹地区建立了特例单议机制，但是各地差异仍然偏大。比如，虽然DRG统筹区，赋予医疗机构5%以内的特例单议比例，但有些地区应用占比不足住院总量的1%。特例单议机制是补充机制、救济机制、兜底机制，还是DRG/DIP支付方式重要配套机制，对支付方式改革的深入推进，医疗机构救治危重复杂病例具有非常重要的意义。

在新技术、新项目的推广和新业务的开展中，部分地区便通过特例单议机制来推动其落地应用。据来自厦门某医院医务处的专家介绍，厦门市医保局每半年组织一次针对全市新技术、新项目的专家审议，由医院提交项目佐证材料，审议通过可直接入组，且此类新项目、新技术的入组点数普遍较高，也在某种程度上鼓励了医疗机构和医务人员进行技术创新。

会上，北京某医院医保办专家介绍，特例单议的申报需要临床和医保部门共同完成，医生每月线上填报自己认为能够申报特例单议的病例，先由医保工作小组进行分析，再以与科室专管员、主任、医生基于临床实践探讨专业问题，最后形成上报报告。其中，临床和职能部门是共同合作、梳理数据，完成申报。

数据公开，及时反馈

《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案通知》提出，各统筹地区要在进一步公布基金数据的情况下，建立数据工作组。国家医保局工作人说在会上表示，这是全新的机制，甚至明确，数据工作组的人数不少于8人，主要是为促使医保部门向医疗机构、社会公布整体的基金运行情况，包括各家医疗机构费用分布情况。数据公开机制是希望用数据，引导医疗机构既能看到自己的运行情况，也能够看到其他机构的运行情况，找到医保和医疗的平衡点，也是各地医保部门向医疗机构“亮家底”的过程。

与会专家的分享中提到，上海在很多年前便开始公布10多个病种的费用，方便各医疗机构了解自身表现及与其他机构的对比。医保支付方式改革后对病种的分析更加深入，由医院内部的医保科来做，对于经营角度、学科发展、病种费用排布、病种例数，与平均费用、内部结构与做得比较好的机构分析。通过对这些数据的对比分析，部分医院发现费用超支不是服务不合理导致的，而是由于医院和患者的特性导致的，例如某一病组的结构与均值有较大差异，并基于此与医保局协商处理。

DIP实施中深化大数据应用

与会专家在分享中提到，大数据可全方位应用于DIP关键技术环节，包括区域总额预算、病种组合、分值计算、结算标准、基金监管等。例如，对于医疗数据的监测和分析，包括历史病案、区域数据等实际数据，临床路径、诊疗规范等标准数据，临床典型案例、各学科业内顶尖医疗水平病案等典型数据，技术评估、药物、医用耗材、人力资源消耗等科研数据。此外，也要深化大数据对医保筹资变化预测、待遇保证政策与保险因子的关联、住院保障与门诊保障政策关联变化、基金经办结算历史数据、基金审核与监管数据的分析和运用。

具体到应用层面，可以从以下维度的识别、反馈、矫正来考量大数据的应用：

1.病种成组结果是否正常？对核心病种变化、成组率、各病种的病例数进行分析，防范组别高套、低套，过度住院，推诿重症等。

2.病种项目费用是否正常？

3.病种分值、总分值及分布是否正常？

4.住院服务提供是否正常？包括总人次、机构分布、人群分布、住院天数等。

5.纳入特例单议病例数是否正常？

与会专家表示，在DRG/DIP改革中，医疗机构不仅要在组织架构上进行调整，包括成立医保支付方式改革领导小组，设医保专员等，也要夯实基础，包括提升病案首页提升、编码质量的提升，强化医保支付政策在内部的传达等。无论是特例单议机制、数据公开机制等，利用好这些机制也需要医疗机构与医保部门保持沟通。