当前位置： AI资讯 > 内文2024-08-23 关键词： DRG/DIP医保控费
“医保基金使用负面清单”已成为医保基金监管的有效工具，国家和地方也在定期更新发布负面清单。2024年5月-6月，云南省医保局在省级医保基金飞行检查启动之前，制定了两批《云南省医保基金使用负面清单》（以下简称《负面清单》），并组织全省定点医药机构全面开展自查自纠。其目的在于推动问题由医保部门“被动查”向定点医疗机构“主动改”转变。
《负面清单》共列出了193个违规收费项目，其中出现最多的问题是重复收费（60个）、串换项目收费（51个）、超标准收费（32个）。《负面清单》所列违规问题来自医保局前期监管过程中发现定点医疗机构具有一定代表性、普遍性的问题，云南省内医疗机构应针对这些问题展开自查自纠，对于全国其他地区的医疗机构，这一问题清单也值得借鉴。
从《负面清单》来看，违规问题涉及各类医疗服务环节，若想在自查自纠环节查出这些问题，不仅需要审核人员对各类服务项目的具体内容了然于胸，也要清楚医院的各类设备及其所能提供的服务，才能及时避免违规问题。
清单中出现最多的重复收费指的是，针对最新版医疗服务项目分类与代码中项目涵有包含与被包含关系或计价说明中明确规定不得另行收费的医疗服务项目进行监管。例如，根据云南省现行医疗服务项目价格政策及医保支付政策规定，项目名称、项目内涵中已特定经内镜、显微镜或使用特殊刀施行的手术项目，内镜、显微镜、特殊刀使用费已计入相应价格中，不得另行收取内镜、显微镜、特殊刀使用费，而部分医院在行“经膀胱镜输尿管支架取出术”时，还会同时收取“膀胱镜使用费”费用；重症监护、特级护理含各种管道护理，这类护理不应再单独收费，但仍有医院开展“重症监护”、“特级护理”时，同时收取“浅静脉置管护理、动脉、深静脉置管护理、深静脉置管护理”，造成重复收费。
串换项目收费需要审核人员详细掌握各类药品、设备的功能。《负面清单》列出的串换项目收费问题中举例：某医院在开展“超声波药物透入治疗”时，实际使用的设备为“多功能臭氧雾化妇科治疗仪”，但该仪器无相应功能。
不难看出，《负面清单》中列出的违规收费问题普遍较为隐蔽，需要及时更新知识库，参考最新版的医疗服务项目分类与代码，还需结合实际情况展开分析。
国家层面的医保审核正在全面推进信息化手段的运用，对医疗机构上传的诊疗和费用海量数据进行全量、全程毫秒级的自动化审核和筛查，核查力度和深度都在加大。2024年的医保飞检工作中就加强了大数据的运用，通过数据筛查识别问题线索。
国家医保审核模式的转变和成效，对医疗机构内部的管理提出了更高要求的同时，也为其管理流程的优化指明了方向。不少医疗机构在搭建院内智能医保审核系统，通过建设个性化的医保审核知识库和规则库，结合人工智能技术实现事中监管。
CDSreport调研相关医院发现，院内医保智能审核系统的基础之一是建立权威、全面、灵活和个性化的知识库和规则库。智能医保审核系统的建设过程中，需了解当地各类医保控费规则、指标及违规行为特征，并借鉴其他地区经验，结合本地医保要求，如负面清单、过渡期医保目录、医院自查自纠问题梳理以及医保局端智能审核系统反馈等内容，筛选整合后形成适合本地区的个性化知识库和规则库体系。
随着不同地方的政策调整以及医院不同阶段的需求变化，对知识库的要求也是动态变化的。因此，院内智能医保审核系统的规则库也需有灵活调整功能，包括规则的级别、启停和个性化添加等。以云南为例，在《负面清单》发布后当地医院需及时梳理其中的问题，完善院内医保审核规则。
在院内的具体应用中，一些医院会借助智能医保审核系统开展事中管理：通过事中嵌入模式，在医护工作者，即业务、费用数据产生的源头实时监控，发现问题并实时预警、干预，一方面让医护主动修改，另一方面也真正从源头辅助医院管理者把控和解决问题。通过前期规则设置和事中管理，系统可以收集足够多的数据，供医院管理者事后针对不同的违规类型进行重点问题重点分析，真正洞察院内问题，从而建立覆盖“事中监控（干预）+事后管理”的全流程管理模式。
云南省医保局的2024年下半年重点工作推进会上明确，下半年要突出数据赋能、标本兼治，推进定点医药机构自查自纠，依法加强医保基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势。在监管愈加严格的背景下，医院作为被检机构，及时根据问题清单，利用智能化工具使院内医保审核常态化才是解题之道。
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