当前位置： AI资讯 > 内文2024-09-27 关键词： 病历质控
病案是记录医疗行为的载体，是医疗机构医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现，是医疗质量管理数据信息的主要来源，是各临床专业开展质控工作的基础。
《病案管理质量控制指标（2021年版）》提出27项指标，旨在提升全国医疗机构病历内涵质量。此前，CDSreport分析了四项病历书写时效性和不合理复制病历发生率5项指标和提升方法，本文将继续结合重大检查记录符合率的三项指标展开分析。
3项指标体现环节质量
《病案管理质量控制指标（2021年版）》在重大检查记录符合率中明确了3个具体指标：CT/MRI检查记录符合率、病理检查记录符合率和细菌培养检查记录符合率。
1. CT/MRI检查记录符合率（MER-ME-01）
该项指标指单位时间内，CT/MRI检查医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占接受CT/MRI检查的住院患者病历总数的比例。
CT/MRI是临床常用的诊断性影像技术，该指标的监测，可反映医疗机构CT/MRI检查的医嘱、检查报告单和病程记录等病历资料的完整性，相关记录间的一致性，是规范检查检验医疗行为，强化过程和痕迹管理的重要指标。
2. 病理检查记录符合率（MER-ME-02）
该项指标指单位时间内，手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占同期开展病理检查的住院患者病历总数的比例。
病理检查是临床诊治工作的重要检查信息，该指标的监测，可反映医疗机构病理检查医嘱、检查报告单、病程及手术（操作）记录等病历资料的完整性和规范性，相关记录间的一致性，是规范检查检验医疗行为，强化过程和痕迹管理的重要指标。
3. 细菌培养检查记录符合率（MER-ME-03）
单位时间内，细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占同期开展细菌培养检查的住院患者病历总数的比例。
细菌培养是临床诊治工作的重要检验信息，该指标的监测，可反映医疗机构细菌培养的医嘱、检验报告单和病程记录等病历资料的完整性，相关记录间的一致性，是规范检查检验医疗行为，强化过程和痕迹管理的重要指标。
重大检查记录符合率是对患者接受各项检查检验结果进行汇总分析性记录，能够反映医生对相关结果的研判情况，是病历过程质量和内涵质量的重要体现。这三项指标是对医生书写病历时对重大检查记录情况的考核，也是医保科对检查合理性评估的一种方式。按照病历书写规范以及临床指南等文件要求，医生在书写病历时应该对CT/MRI、超声、内镜检查、病理检查、细菌培养检查、重要阳性和阴性化验的结果等一定要在病程中记录分析，并对影响患者治疗的原因予以说明。例如，《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》明确规定要尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物，对培养结果进行深入分析，是否感染、是否需要使用抗菌药物、如何使用都应该在病案记录中体现[1]。
在实际工作中，常常由于医生对病历书写意识不足、多轮检查等原因造成检查记录没有按照要求完成，导致3项指标不达标。例如，CT/MRI检查中，患者住院期间可能进行了多次检查，而质控人员必须在病历里看到相应次数的报告单、医嘱、病程记录，且全部符合要求时才能判断该项检查记录符合要求；病理检查同样存在多次检查的情况，同时术中送冰冻病理检查也时常未记录在手术记录中；细菌培养检查结果呈阳性时，医生一般都会在病历中及时记录，但常常忽略了阴性结果。
事中监管对信息化建设提出高要求
《病历内涵质量提升行动方案（2023-2025年）》提出推进智能化监管提高病历质量，以信息化助力提高病历质量管理效能。其中，病历数据的完整性、准确性是实现智能化监管的基础。
《病案管理质量控制指标（2021年版）》列出了三项重大检查记录符合率的计算公式，并明确了定义和数据说明。在这3项指标的统计过程中，涉及病历中的多个数据，例如CT/MRI检查记录符合率需要调取医嘱、报告单、病程记录；病理检查记录符合率需要调取手术记录、病理检查报告单和病程记录；细菌培养检查记录符合率需要调取医嘱、报告单、病程记录。
按照《病历内涵质量提升行动方案（2023-2025年）》要求，要实现重大检查记录的智能监管，除了需要智能工具调取上述病历中的数据外，还要从各业务系统中自动提取相关数据，并在理解患者病程基础上，辅助医生完成病历书写。例如，智能工具不仅需要理解检查的时间、项目等信息，还需要从住院患者的费用明细等记录中判断该份病历是否存在填写不规范的情况，对医院信息化建设基础和智能工具的选择均提出了较高的要求。
结合管理制度形成高效体系
实现重大检查记录符合率的智能监管，不仅是对医院信息化建设的挑战，同时也对医院病案管理方法提出要求。在这之中，对照监测指标和十八项医疗安全管理核心制度等要求，开展临床医生的病案质量控制培训和宣讲；完善三级质控体系，落实事前-事中-事后核查机制；组建科学有效的内部管理考核体系与运行督导检查机制等[1]，都是形成高效的病案管理体系的重要举措。
此前CDSreport从四项病历书写时效性和不合理复制病历发生率5个指标入手，介绍了基于人工智能的临床决策支持系统（AI-CDSS）辅助医院完善病历质量管理体系，成功将质控模式从终末质控前移至环节质控的案例[2]。此外，还有医院通过类似方法将重大记录符合率提升至全国先进水平，点击病历质量控制查看更多案例详情。
资料参考：
1. 郭可欣,童金英,罗阳,等.某三级专科医院2022年度细菌培养检查记录符合率调查分析.现代医院.2024.24(5):733-736
2. 解析四大类质控规则,这家“国考A+”医院用AI提升病历质量,CDSreport
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