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事关每年新发的482万肿瘤患者:为何这两个治疗记录总出错？

2025-02-11 关键词： 病历质控

化学治疗和放射治疗是恶性肿瘤患者的主要治疗手段，且近年来在临床的应用越来越广泛。由于化学和放射治疗全过程涉及的环节复杂、周期漫长、人员众多，治疗过程常常出现记录不及时、不完整和不准确等问题，对医患双方均存在安全隐患。

《病案管理质量控制指标（2021年版）》提出27项指标，旨在提升全国医疗机构病历内涵质量。此前，CDSreport分析了4项病历书写时效性、3项重大检查记录符合率、不合理复制病历发生率、抗菌药物使用记录符合率、手术相关记录完整率共10项指标的质控重点，本文将围绕恶性肿瘤化学治疗记录符合率和恶性肿瘤放射治疗记录符合率两项指标展开分析。

放化疗记录不达标的三个原因

2024年2月发表在《国家癌症中心杂志》（JNCC）的研究论文《Cancer incidence and mortality in China,2022》指出，2022年我国约有新发恶性肿瘤患者482万，其中一半的新发恶性肿瘤患者以肺癌、结直肠癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌组成。年龄标准化发病率（ASIR）为每10万人201.61例，而2000年至2018年期间，所有癌症合并的ASIR每年约增加1.4%左右。

在各种治疗方式中，放射治疗和化学治疗（以下简称放化疗）是治疗恶性肿瘤最重要的方式之一[1]，它们在控制肿瘤生长、提高生存率和提高生活质量方面发挥着重要作用。随着肿瘤患者的增多，每年接受放化疗的患者也随之增多，这对肿瘤临床医生的医疗质量和稳定性提出了更高挑战。

放化疗的治疗流程较为复杂，涉及多个关键环节。以化疗为例，医生首先需要通过影像学检查、血液检查和病理检查等手段对患者的病情进行全面评估，并根据患者的病情制定个性化治疗方案，包括化疗周期、药物种类和剂量等。在治疗过程中，医护人员需要严格按照医嘱进行化疗药物的配制和输注，并密切观察患者的反应和不良反应。放疗的流程与之相似，需要经过精确的定位、计划制定和放射治疗。这些环节的每一个步骤都需要详细记录在病历中，以便对治疗过程进行全程追溯和质量控制。

按照《病历书写基本规范》等要求，放化疗记录需要完整、准确地记录在患者病历中。但在临床实践中，治疗记录不符合要求的情况时有发生，其主要原因包括病历书写不规范、信息化建设不足以及缺乏有效的质控机制等[2]。例如，患者多次住院进行化疗，医生可能会因习惯性复制之前的病历内容，而忽略了化疗方案的细微变化，导致病历记录与实际治疗不符；医嘱已经开立化疗药物，但医护人员在执行后未及时将相关信息记录在病程记录中，导致病历内容缺失；部分医疗机构缺乏完善的病历质控体系，无法对病历的书写质量和完整性进行实时监控和反馈。这使得一些病历质量问题无法及时发现和纠正，影响了病历的整体质量。

用智能工具书写高质量病历

在《病案管理质量控制指标（2021年版）》中，恶性肿瘤化学治疗记录符合率和恶性肿瘤放射治疗记录符合率是8项诊疗行为记录相关指标其中两项，旨在反映医疗机构恶性肿瘤放化疗医嘱、病程治疗记录等病历资料的完整性、规范性以及相关记录间的一致性。同时，他们是强化过程和痕迹管理，规范恶性肿瘤治疗行为，保障医疗质量和医疗安全的重要指标。

指标的设置一方面能够监测医疗机构治疗规范情况，促进医院加快信息化进程，另一方面也为医院规范临床诊疗行为指出了方向。结合临床常出现的治疗记录不完整、不合理和不一致等问题，医院不仅需要通过培训和激励措施提升临床医生规范书写病历的积极性和专业性，更需要智能化工具的帮助，在治疗过程中就能够提醒医生不规范行为并提供修改建议。

以临床决策支持系统（CDSS）为例，在自然语言处理、深度学习等人工智能（AI）技术的加持下，其能够理解患者病历信息并识别出不符合规范、指南等要求的诊疗行为，在医生书写病历时通过弹窗及时提醒。基于大语言模型的CDSS还能够深度理解患者病历的前后逻辑，并向医生提供修改意见。

例如，某患者因非小细胞肺癌入院，化疗方案里涉及药物“盐酸多柔比星”的使用。但在医嘱中医生开立了该化疗药物并实际进行了化学治疗后，该药品具体名称并未回填到病程记录中，导致病历书写质量存在问题。CDSS此时提醒“病程记录中缺少与化学治疗有关的内容，请确认”，医生进行补充后再次保存病历，该项提醒消失。此外，医生还能以对话形式，向大模型了解最新用药指南、禁忌和研究报告等信息，或者自动生成病历文本参考修改。

除临床端的提醒功能外，CDSS凭借与各类信息系统的无缝对接能力，能够深入医院多级病历质量管理体系，在质控端和管理端等不同应用场景中，向质控及管理人员提供质控建议、多维度统计分析等，以此构建多个质量管理闭环，形成高质量病历的良性循环。

2025年是公立医院高质量发展促进行动的收官之年，将初步构建与国民经济和社会发展水平相适应，与居民健康新需求相匹配，上下联动、区域协同、医防融合、优质高效的公立医院体系。作为医疗、科研、预防、教学、医院管理等环节的基础，病历质量在高水平公立医院网络建设、智慧医院建设等重点行动中发挥着关键作用。随着人工智能和大数据技术的不断发展，利用智能工具辅助医生规范诊疗行为、辅助书写高质量病历，将质控从被动监测转向主动预防，将成为医院高质量发展必经之路。更多AI病历质控案例可点击此处查看。

参考资料：

[1]赫捷,王绿化,李晔雄,等.放射治疗质量控制基本指南[J].上海医学,2018,41(10):577-583.

[2]马敏,黄鹏,戴建荣.放疗记录审查方法及国内外审查工作现状[J].中国医学物理学杂志,2022,39(10):1194-1198.