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在国家医保局4月11日举办的例行新闻发布会上，相关工作人员介绍，2023年底全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革。随着医保支付方式改革的推进，DRG/DIP支付方式改革正逐渐向基层医疗机构推进。
以山西为例，《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》提出，要加快推进DRG/DIP支付方式改革，在全省12个统筹地区二级甲等以上综合医院全部启动DRG/DIP付费方式改革；到2023年，范围已扩大到二级乙等及以上医疗机构，且要求住院病种和医保基金支出覆盖比例分别达到90%和70%。
和所有基层医疗机构一样，山西省新绛县人民医院也迎来了医保支付方式改革的挑战。
CDS REPORT ｜PART 1 从病案质量入手提升DRG分组准确性
DRG是按病种付费的具体形式，通过DRG分组把不同病例按照临床过程相似、资源消耗相近的原则进行分类，将病例尽可能标准化，从而让同一个DRG中的病例具有了良好的可比性。其中，病案首页决定了DRG分组的准确性，是DRG分组的核心，也是推动DRG付费方式改革落地的关键。
新绛县人民医院分析院内实际情况发现，病案首页编码和书写质量是一个难点。一方面，优秀的编码员需要大量的编码经验，且医学逻辑与临床医生经常存在差异导致编码问题；另一方面，临床医生诊疗过程中记录不规范行为也会影响编码质量。编码的质量则会直接影响医保结算清单上传的及时性、完整率和正确率。此前医院的DRG管理主要采取事后管理的方式，数据主要在患者出院后根据诊断编码入组，滞后的管理方式即使发现不规范行为，也难以纠正。
为提高病案质量，新绛县人民医院在2023年底引入了惠每科技DRG首页质控与医保控费系统，将病案首页质控和编码质控前置到事中。
首先，在临床诊疗过程中，系统会基于患者完整数据，结合编码规则、DRG分组及费用信息，智能推荐最优DRG/DIP分组和依据，并进行分组风险预警、费用测算及预警，从根源上提高入组准确率、费用合理使用等。例如，医生书写病历/开具医嘱时，系统根据事先设置的医保监管规则，实时分析患者病情与医嘱合理性，对违反负面清单规则的内容及时提醒，在事中解决不合理收费；根据入组情况，系统会实时分析患者的诊疗费用并提醒医生，帮助医生主动调整治疗方案，减少不必要的诊疗服务。
其次，在编码员对病案首页编码/审核时，系统可基于质控规则实时提醒缺陷问题，帮助编码员快速修改、确认。当病案审核发现问题时，质控部门可通过系统的驳回操作将审核意见反馈给临床科室，医生可进行申诉并将申诉理由反馈至对应的质控员，实现质控闭环，提高病案审核过程中的沟通效率。
目前，新绛县人民医院的病案首页事中质控涵盖了形式质控、内涵质控、编码质控，可通过AI工具，针对主诊断选择的合理性、其他诊断选择的合理性和完整性、手术选择合理性与是否遗漏、编码错误、编码合并、逻辑冲突等进行自动校验，并实时提醒。智能工具的使用帮助医院将病案质控前置到病案书写环节，从源头减少编码、入组错误等带来的医保结算问题。
CDS REPORT ｜PART 2 医保结算清单智能审核、一键上报
除院内的病案质控外，医疗机构及时、准确、全面传输DRG/DIP付费所需信息是支付工作开展的基础。新绛县人民医院通过DRG首页质控与医保控费系统形成了清单生成、编辑审核、自动/手动上报、医保反馈结果导入、申诉及重新上报的医保结算清单全流程管理。
医保结算的依据——医保结算清单的数据来源于病案首页，但在填写规范上有所差异，例如主诊断的选择原则、编码选择依据等。在医保结算环节，DRG首页质控与医保控费系统可根据编码规则进行结算清单的智能转码，并针对医保首页管理需求，为医保人员提供实时的医保清单填写逻辑校验、分组提醒、推荐分组及理由、歧义病案等，通过事中分组与质控提醒，从源头确保清单填写合理、准确。
此外，该系统还可将结算清单数据上报至当地医保中心，并对医保反馈结果进行申诉、分析，有效满足医院医保结算清单管理需求。在数据传输的时效性上，医院通过DRG首页质控与医保控费系统设置了上传时间限制提醒，避免遗漏上传或者超时上传，影响及时率及完整率等指标，完善DRG的全流程智能化管理。
CDS REPORT ｜PART 3 全面数据分析推动医院精细化运营
支付方式改革的主要目的是促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。DRG首页质控与医保控费系统为医院精细化管理提供了全院整体指标的统计分析，可从科室、病组等维度分析具体亏损原因，多维度运营分析帮助医院直观、快速发现问题，实现循证管理决策。
在医疗总费用和入组病例总费用相似的情况下，2024年1-4月对比2023年1-4月医院医保结算结余同比减亏87%，且结余科室数、结余病组数均有所提升。
对比2023年1-5月，2024年1-5月的例均天数和例均费用均呈下降趋势，有60%的病种例均费用下降。其中感染性疾病科例均费用下降37%，康复科下降了33%，老年病科下降21%，内分泌科下降21%，普外科下降20%。此外，药品占比、耗材占比及治疗占比一直是医院较为关注的费用结构占比指标。DRG首页质控与医保控费系统上线后，2024年1-4月医院儿科、妇产科、血管内科、感染性疾病科、普外科、神经内科、老年病科、肿瘤外科、骨科药占比明显下降，相比于2023年同期，骨科药占比下降3.9个百分点，神经内科下降6.6个百分点，肿瘤外科下降4.7个百分点。
具体到病组、科室的医保费用分析，不仅方便管理部门针对重点病组、科室做到精确控费，还可帮助医院全面了解各科室运营情况，进一步优化学科布局，强化专科能力建设。
DRG的应用是衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的重要工具。《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》推荐通过开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。新绛县人民医院的案例表明，基层医疗机构可通过智能化工具来应对医保支付方式改革带来的挑战，实现更精细化的预算和成本管理，提高服务质量和运营效率。