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广西医科大学第一附属医院

病案是记录医疗行为的载体，是医疗机构医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现，是医疗质量管理数据信息的主要来源，是各临床专业开展质控工作的基础。近年来，随着医疗卫生体制改革的深入，病历也成为了医疗质量评价、医保支付的重要依据，随着医疗管理工作的科学化、精细化、信息化程度不断提升，对病案质量的要求越来越高。在政策方面，病历内涵质量提升更是作为专项行动纳入了《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》。然而，有限的质控人员配置、传统的质控工作模式越来越难以满足工作需要，尤其是内涵质控难以真正开展起来。 

如何从源头开始提升病历质量，尤其是内涵质量？如何真正让三级质控体系发挥作用？如何在不增加人力投入的情况下完成海量的病历质控任务？在惠每科技2024年度产品发布暨用户大会上，惠每科技首席医疗官、解决方案中心负责人蒋宋怡与广西医科大学第一附属医院质量管理办公室梁艺㼆老师现场对话，深入探讨了医疗AI在重塑病历质控模式过程中发挥的关键作用。

AI赋能病历质控工作新模式

“有了AI的帮助，质控员工作负担明显减轻，质控效率大幅提升，质控重点转向病历内涵质量。”梁艺㼆介绍，医院每年出院患者量超过12万人次，但质控员只有6名，病历质控工作量非常庞大。2022年上线惠每病历内涵质控系统后，通过自动核查、事中提醒、问题反馈、自动分析和评分等功能，实现了全量病历质控，医院在临床端、质控端和管理端落实了多级质控体系，全院病历质量得到了显著提升。“病历内涵质控系统同时解决了医生书写病历水平不一、质控员能力存在差异、管理缺乏抓手等问题，并且在落实院、科、组三级病历质控体系中发挥了巨大作用，形成了病历质控的良性循环。质控人员抽查范围从5%的运行病历和15%的终末病历拓展至60%的病历，工作重点转向对病历内涵质量的把控。”

在系统的辅助下，所有病历的完整性和时效性等形式问题和部分内涵问题都能够在临床端得到修正，已经解决了80%的病历问题。作为广西病案质量控制中心挂靠单位，广西医科大学附属第一医院决心发挥带头示范作用，进一步探索病历内涵质量的智能化解决方案。

2024年8月，医院应用了最新一代的惠每大模型病历内涵质控系统。系统上线之初，双方对27项病案质控指标和试点科室的病历问题进行了分析，制定了7大类内涵质控规则，并在9个科室展开了试点。

“应用过程中，这些规则能够准确发现此前系统无法发现的病历内涵问题，还能够给出理论依据和修改建议，在辅助医生和质控人员理解内涵问题方面发挥了显著作用。”梁艺㼆表示，在病历内涵质控系统的辅助下，医院病历管理经历了两次蜕变，第一次对病历质控流程进行了重塑，第二次则是对病历质量的全面升级。对于临床医生来说，系统的作用从辅助书写一份合格的病历升级为辅助书写一份优秀病历。

大模型给病历书写带来全新体验

“大模型能够指出病历内涵缺陷，也能够回答医生的问题，就像一位时刻陪伴左右的资深专家，辅助医生书写高质量病历。”蒋宋怡介绍，对于《病案管理质量控制指标（2021年版）》中各家医院普遍感到困难的内涵质控指标，惠每病历内涵质控系统在升级到大模型版本后质控准确率整体即可达93%以上，通过院内私有数据增强学习后还能进一步提升。基于大模型在文本的理解和推理方面的优势，系统能够发现此前无法准确发现的内涵问题，超越了深度学习算法模型的作用，大幅提升了质控工作的广度和深度，质控重点更加聚焦病历的逻辑性和合理性等内涵问题。此外，大模型能够自动分析患者诊疗信息，按照质控要求生成范文供医生参考，或者通过问答形式提供具有原文索引的医学知识，以此达到提升诊疗能力、规范医疗行为的目的。

此外，医院此前部署的临床决策支持系统（CDSS）凭借数据治理能力，能够为大模型提供私有化优质医疗数据，供其不断学习和进化，进而更加适应医院和医生的病历书写习惯，向医生和质控人员推荐更贴合实际的质控建议。

“在大模型的帮助下，广西医科大学第一附属医院多项病案管理质控指标达到了全国领先水平。”蒋宋怡强调，基于医院病历质控成果，双方将继续加深合作，以高质量发展为引领，以及临床专科能力提升为目标，将大模型技术应用在更多诊疗场景，并通过标杆医院的示范作用，将先进的管理理念、方法和系统，复制到区域内其他医疗机构，推动区域整体医疗质量的提升。