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保证病历质控的公正性，病历质量更客观准确

2020-07-22 关键词：病历质控

病历质量反映着医院整体管理水平、医疗质量及医务人员的业务素养，同时也是评价医疗服务质量和医院工作效能的客观依据。在医院管理中，病历质控是一个重要环节。

病历质控面临的挑战

通常，多数医院的病历质控结果都是每月汇总后，通报各科室整改并落实奖惩等。但是这样的做法的弊端在于结果公开不及时，这也是推行应用电子病历的原因所在。尽管电子病历发挥着传统的手写病历所没有的优势，但也对病历质控的工作提出了新的挑战。

电子病历的应用亟待完善，临床填写出现大面积的复制粘贴，逻辑错误，时间节点记录不准确等问题，必然需要加强病历质控的工作。病历的建立、保管、借阅、保存等相关工作制度，必须要满足病案管理相关规定和临床工作需要。

遵循公正文化价值的病历质控

三级公立医院绩效考核、DRG付费等制度推行后，对病历数据质量有了更高的要求，医院病历质控工作面临着更大的挑战，迫切要做好质控工作的监管，同时要做好电子病历的质量控制，制定有力的监管措施，才能推动为医院管理提供客观论据，推动医院管理的科学化、规范化、专业化、精细化发展。

病历质控的意义不在于发现问题和实施惩罚，而在于对医疗质量给出具有可比性的客观、准确的评价，以公正评价结果，辅以适当的奖惩措施，引导医务人员主动提升医疗质量，形成质量至上的共同价值追求。

要推动病历质控工作持续向前，必须从病历质控的任务分配做起，以随机化作为实施准则。由于不同临床学科的专业特性以及质控专家的专业特长等因素影响，病历质控任务分配的随机化并不是无限定条件的随机化，病历质控体系的人员抽组、工作督导、工作量估算等都必须围绕限定的条件以随机化原则展开。

确保病历质控的公正性

质控结果公示是实现有效监督的重要途径，也是提高临床对病历质量控制重视度的有效手段。当前信息技术快速发展，医院可以遵循公开化原则，利用内部网络，做好数据保护，实时向全院发布质控结果和督导结果，一方面避免外因干扰，另一方面也让质控专家更高效地监督质控工作改进。

此外，建立责任保证机制，病历质控的公正性才能得以长久延续并固化于医院文化中。针对以往病历质控工作中存在问题，医院病历质控具有公正性的质控结果，可以促使医务人员自觉从源头抓起，学习规范，执行规范，病历书写质量和医疗服务质量都能得到提升。