万余份病历评测|甲级率高≠质量好!

2020-12-22

住院病历是疾病诊治过程的全面记录,集中反映一个医院的基础医疗质量、医疗技术水平和医疗服务质量,并为医学教学和临床科研提供宝贵资料。本文通过评测终末病历得分、首页得分、病历等级数量等,多维度分析某三甲医院病历书写问题以及人工智能管理工具应用成效,为医院提高病历质量提供依据与管理借鉴。

 01病历甲级率高不等于病历写得对

某三甲医院上线了基于人工智能技术的惠每病案首页/病历质控系统,根据医院需求,惠每医学团队与医院病案质控人员一起对上线月(今年6月)的出院患者病历质量进行了摸底评测。采用“AI系统自动数据验收+医院专家人工复核”方式,对当月4022份出院病历(涵盖入院记录、病程、病案首页等),按照北京市《住院病历书写质量评估标准》(2009年)进行评审打分。

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图1.某三甲医院终末病历等级分析

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图2.某三甲医院病历质量综合分析

评测结果显示,该医院4022份病历中,符合甲级病历标准的有3962份,甲级病历占比98.5%。其中,评分为100分的甲级病历占比87.8%,没有丙级病历。根据“三级医院管理评审”中对病案管理的要求(甲级病历率≥90%),该医院取得了较好的甲级病历管理效果。

但病历甲级率高,不表示病历没有缺陷!

在医院质控专员和临床医生参与下,此次评测还从病历填写的完整性、一致性、合规性、时效性等不同维度,对这批出院病历进行全面质检,并将重点放在质量内涵项目上。

专家评审发现,4022份病历共发现11,694个病历缺陷问题。其中,624份病历书写完全正确(病历问题数=0),3398份病历存在至少一个质量缺陷问题,终末病历的正确率15.5%。首页数据填写质量较差,错误率达96%,有5895份病案首页存在一个及以上填写错误。

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图3.某三甲医院病历问题汇总分析

在11,694个病历错误中,病历记录不完整(42%)、病历拖拽与粘贴复制(18%)、首页诊断填写遗漏(15%)、病历记录前后矛盾(9%)等问题较为突出,详见图表3。

可以得出,病历甲级率高并不代表病历没有质量问题,病历抽检或评价存在一定局限。只有通过对病历数据进行全量、全面质检,站在临床规范诊疗的角度,从改善诊疗过程质量角度进行病历内涵逻辑校验,才能真正改善终末病历质量问题。

 02用户采纳率持续上升,AI质控驱动医院精细化质量管理

医院上线基于AI的惠每病案首页/病历质控系统,有什么样的应用效果?通过AI系统与电子病历等业务系统接口触发,医院可高效、实时地进行全量病历管控,提高管理效率。更重要的是,通过评测上线后(今年11月)的应用数据发现,AI事中提醒能够把病历质量改进真正落到实处。

共计评测了11月的6147份出院病历。从系统使用率来看,临床采纳AI系统推荐结果的比率在逐步提升,不到半年时间采纳率提升了26.2%,这意味着系统应用匹配临床需求,能够在用户工作流程中起到较好的辅助作用。

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图4.临床采纳AI质控推荐结果的比率趋势图

从病历质量评分结果来看,采用AI质控后,该院病历质量呈现持续改善趋势,终末病历在系统上线不到半年时间里,得分提高了千分之2.3个点;甲级病历率(卡方=76.154,p=0.000,有统计学意义)、甲级病历的满分率(卡方=175.919,p=0.000有统计学意义)也得到进一步提高。

此外,在临床应用过程中,利用AI对病历数据的后结构化处理和医学逻辑判断能力,系统还能够深挖病历质量,发现更多医院“考核点”之外的病历问题。医院将这些问题整理后形成新的质控规则,更新到AI后台,系统可主动帮助医院定位发现以前没有关注到病历问题。

这就导致:系统应用加深,平均病历问题数反而增加了。

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图5.某三甲医院平均病历问题数变化情况

但这个“增加”,并不影响医院病历质量不断提升的趋势,这一点从医院甲级病历率持续提升可以验证,在AI提醒下,临床对系统发现的病历问题进行及时改正,医院总体甲级病历占比提升1.4个百分点,甲级病历满分率提升了8.2个百分点。

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图6.某三甲医院病历得分及等级变化情况

这意味着,AI系统提醒可主动规范医疗行为,AI大数据分析能力,则能帮助医院在质量管理精细化层面做得更高、走得更远。

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