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朱文俊：DRG实行在即，病案与编码质量如何跟上？

2021-1-15 关键词：专家视点,病历质控

DRG作为医疗领域近年来的高频关键词，其核心指标被纳入多项国家考核中，成为医院控费管理主流路径。浙江大学医学院附属妇产科医院质管科副科长朱文俊结合医院管理情况，分析了DRG与质量评价、病案首页之间的关系。  

“DRG的初心，是推动医院在最短的时间内，用优质服务让病人康复出院。而在费用有限性与医疗需求无限性对抗中，医院只有开展基于DRG的质量评价、医保结算、人员绩效考核等全维度管理体系，实现医保结余和医疗品质双赢，DRG政策才能平稳落地。”朱文俊表示。 

DRG综合考虑了疾病严重度和复杂性、医疗需要等，被认为是一种“以病人为中心”的医保支付工具。随着2021年拉开帷幕，DRG全部试点地区即将进入实际付费阶段，医院控费管理也迎来真正的考验。 

“我院参与国家妇产区域医疗中心建设，将CMI值、权重、三四级手术占比等DRG重要指标纳入了考核任务，这非常有必要。”朱文俊认为，DRG指标与临床绩效考核挂钩，能够发挥医生的主观能动性，保证临床诊疗方案按程序化、标准化执行，合理使用医疗资源。“2020年我们的平均住院费用、药占比和耗材占比都下降了，也就是说疾病越收越重，病人花费却越来越少，推动三级医院回归诊治疑难杂症的功能定位，使医生劳动价值得到真正体现。”

DRG指标考核推动医疗质量改进，DRG分组则是医保支付的重要前提。DRG分组的基础是患者主诊断，考虑年龄、手术操作、并发症等影响，将某一方面相同特征病例归为一组。“以新生儿为例，根据其出生体重进行DRG分组，体重越低，费用权重越高。” 朱文俊介绍。

由于主诊断、编码、手术操作等数据来源于病案首页，病案质量直接决定了DRG分组的准确性与入组率。“比如，有个诊断为肛管恶性肿瘤的病人，做了电子结肠检查，DRG分组为‘消化系统的其他内镜操作’，平均费用6876元，但病人做了化疗没被记录到首页中，DRG分组应该调整到‘恶性肿瘤增生性疾病的放射治疗’，平均费用3万多。”朱文俊举例说明，开展DRG背景下的质量管理，应以病案管理为基础。

病案首页的重要性日益凸显，但医院的病案管理现状如何？目前大部分医院仍依靠人工、经验判断的方式进行病案终末质控，在专业人才方面，朱文俊强调，病案管理与疾病分类编码人员严重缺乏，较多医院存在招人难、专业化难、发展难的“三难”境地，使常规编码质控难以开展。浙大妇院组织临床、质控及管理人员进行长期研究总结，开启电子病历智能质控，利用AI技术及时在临床关口纠正病案质量偏差，提高病案首页数据的规范性。

在构建病案智能质控模式中，为有针对性地加强管理，浙大妇院随机抽取了292份出院患者的住院病案首页，利用AI系统自动进行质量问题审核，结果发现292份病案首页中，共审核出955个问题，平均每份首页问题3.27项，主要体现在信息填写不完整、与其他病历文书记录不一致、诊断选择不规范等。

针对病案首页的质量缺陷问题，AI系统在医生书写病历过程中进行数据完整性、一致性、诊断选择、合规性等质控，提升病案数据与编码质量。“比如产科的主诊断选择是否错误，诊断上是否有分娩分式与分娩结局，编码是否准确，系统都会进行校验。”朱文俊介绍，经过编码专家多次核对并在系统纳入几千条质控规则，还可根据浙江省病案首页评分标准进行自动评分，大大提高了质量管理效率。

“做好DRG的全面质量管理，一是领导支持重视，二是临床诊断规范、准确、完整，三要重视病案信息化建设，四要建设医保、病案、临床管理体系。”朱文俊总结到，以病历质量为基础，打造医院DRG评价与付费相结合的全方位医院质量管理，将助力发挥医院核心竞争力，加强“医学高峰”建设。