病案室迎“春天”? 国考下如何演好主角

2021-4-15

“2021版病案管理质控指标的发布,目的是让我们规范临床诊疗的行为,促进医疗服务的标准化与同质化,能够推动医院从人员、制度、管理模式上作出大变革。那么对于医院病案管理人员来说,春天应该说是真正的开始。” 

4月8日,浙江大学医学院附属妇产科医院质管科副科长朱文俊在第一期医管必修课上,对国家病案质控指标的定义、内涵以及智能管理策略进行了深度剖析,以帮助医院在“国考”背景下准确把握指标,有效提升考核数据质量。 

01管理“标准”注重全过程 确保可追溯

“超过95%的医疗信息来源于病案,确保病案数据的准确性,才能让病案真正体现医生劳动价值,为‘国考’评价、DRG付费提供数据支撑。”朱文俊表示,国家制定5大类27条病案质控,把病案管理上升到“新高度”,引导各医疗机构进行标准化的病案管理,从而提升病案内涵质量。 

新版指标不仅涵盖门诊、住院病案的规范书写,也覆盖管理各个环节。朱文俊认为,这将促使医院更加注重病案全过程管理,及医疗行为的可追溯性分析。“可追溯性就是病历记录前后一致性、逻辑性追溯,例如病人手术记录上写着做输卵管切除,出院记录、病案首页上是否真实反映,数据逻辑是否准确”。

朱文俊表示,国家将针对医院病案管理进行考核与排名,医院想交出“标准答卷”,就要从数据源头抓起。“医生的病历有没及时写,提交时有没达到质控要求,要在运行病历阶段、记录过程中实时去抓。如果病历出科了,在终末环节病案室再去审核与纠正,很难满足质控要求。” 

02指标“细”解读编码员月均负担标准800份/人?

“理解了指标,才能从定义上去开展病案流程管理,这很关键。”朱文俊表示,5大类指标中,首次从国家层面提出人力资源配置指标,“也是因为在DRG付费下,病案员、编码员真的能产生效益,关系到医院的收入与医生劳动价值。”此类指标考核相关人员的月均负担病历数,而数量维度的标准仍在研讨,以编码员为例,浙江省在制定2016年病案联合质控标准时,朱文俊就提出月均负担应不得高于800份/人。为更好的与国际接轨,让编码准确性不断提高,根据目前中国医院具体情况,有条件的医院建议月均负担400份/人。

新版指标强调了入院记录、手术记录等病历的24小时完成率,“个性化病历越来越少,医生往往在医疗活动终末环节补录,导致病历内容复制粘贴、修改等问题而产生医疗纠纷,这样的例子很多。”朱文俊介绍,浙江省“最多跑一次”的病历自动打印服务,倒逼医生及时记录病历,此外,书写时效性指标可以利用智能工具在病历运行过程中直接抓取,否则医院难以实现100%的按时完成。 

对于重大检查记录符合率、诊疗行为符合率指标,核心是溯源医疗记录的合理性,实现医疗行为的内涵监管。以抗菌药物使用记录符合率为例,要使用“追踪法”对同一患者的医嘱、病程记录等的用药记录进行追踪,评价不同病历文书是否具备相互印证关系,在这过程中也能掌握临床药物使用情况,评价使用率是否符合标准。“这些指标促进临床行为规范,真正的强调了诊疗质量与病案质量。”朱文俊认为。 

最后是发生于医疗活动结束后的病历归档质量指标,强调准确性、完整性,直接关系到DRG实施。其中“主要诊断编码准确率”被纳入2021年医疗质量安全改进目标,重要性提升到“质”的高度。“主诊与编码的选择要与病历内涵质量结合,深入到手术记录、医嘱等去评价,但它们的准确率很难统计,医院多通过抽样来检查,要实现全样本的统计,可以利用智能工具自动去‘跑’。” 

03从源头去抓医院质控100%达标的前提

“这些指标从数据源头去抓,以及完整提取,对医院信息化的要求非常高。”朱文俊说到,随着信息技术的发展,智慧管理理念深入人心,但实现智能化是“有条件”的。 

以编码质控为例,首先要建立丰富的医学术语库与数据规则库,为智能系统运算提供“原料”与逻辑。据了解,浙大妇院在引入基于AI技术的惠每病历质控系统时,根据医院实际需求进行医学标准术语与病历质控规则整理,“目前我们已整理出两三千条术语,质控规则除人力资源指标外,其他病历质控指标已全面覆盖,非常了不起。”朱文俊表示。 

为智能应用筑牢了基础,在医生书写病历、编码员编码的过程中,质控系统能够按照病历书写规范、质控指标要求,实时核查病案数据记录的及时性、准确性、不合理复制情况等,帮助医生与编码员进行数据修正。例如,一位产妇分娩时行剖宫产术,医生在填写首页时,选择了孕周或分娩结局为主诊,质控系统智能判断产妇情况,提醒选择剖腹产指征或分娩方式为主诊。 

“从建立医学术语库、规则库到环节质控、相关指标数据的统计提取,这一种走来我们已经开始有收获,电子病历评级专家现场看了也表示做得很好。”朱文俊说到,同时在总结中指出,要加强对各个科室的质量监督,重视病案内涵质量建设、管理队伍建设等,才能提升全面质量管理水平。

成为我们的

合作伙伴

医院演示预约
提交以下真实信息,我们将在一个工作日内联系您
*姓名
*部门
*医院名称
*手机号

即刻预约