瑞金陆勇:VTE研究,要让世界听到中国声音 | 管理新主张

2021-11-9

编者按:目前,瑞金医院住院患者的VTE评估由惠每VTE智能防治系统自动完成,评估以后还可与医嘱系统绑定自动生成预防医嘱。

10月19日,上海正值美好初秋,不冷不热,秋风习习。

坐落在上海老城区的上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称:瑞金医院),有着百年底蕴。因其全国性的影响力,每天来瑞金医院就诊的人摩肩接踵,周边街道略显拥挤。

在这些来来往往的人群中,看似祥和,实则可能隐藏着一个叫「静脉血栓栓塞症」的「杀手」。

静脉血栓栓塞症(VTE)是与缺血性心脏病、卒中并列的全球第三大血管病。近10年,我国医院诊治的VTE整体例数增加5倍之多。除与我国VTE诊断意识及手段提高相关之外,医院获得性VTE事件(即住院后新发VTE)增加已成为主要因素。目前来看,我国医院内VTE防治形势严峻,未来院内VTE防治体系建设将成为VTE领域重要工作内容之一。

作为首批全国十佳VTE防治中心之一,瑞金医院不仅不断提升自身VTE防控水平,也带动了周边地区医院VTE防治体系的建设。

在瑞金医院院史陈列馆,上海交通大学医学院附属卢湾分院院长,瑞金医院医务处处长陆勇,向健康界分享了瑞金医院VTE防治体系建设的先行经验。

由上及下搭建VTE防控体系

静脉血栓栓塞症(VTE)是由于静脉血流瘀滞、血管内皮细胞损伤、血液高凝状态等多因素参与的常见病、多发病和高死亡率疾病,包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE),直接危害患者生命安全。

肺栓塞在医院是引起猝死比较常见的原因。陆勇告诉健康界:「VTE本身不是单纯的一种病,而是一个单病种,一个体系,是一个动态发展的过程。以往的单病种往往局限于一个科,比如心脏病,急性心肌梗死。但是VTE不一样,所有住院病人都有可能发生,包括儿科,日间手术病人等。所以全院所有的科室都要参与,而且所有的住院病人都要作为单病种管理的对象。」

要提升全院VTE防控意识,就要搭建VTE防控体系。对此,陆勇表示,瑞金医院从以下三个方面着手。

第一,搭建医院整体的管理架构。建立从医院层面、管理委员会、VTE临床委员会或专家工作组,再到每个科室的管理的架构。由上及下,院长、书记或者分管院长作为全院的负责人,然后邀请各职能部门负责人一起参与,包括临床专家,公共学科专家,护理专家等。

第二,针对不同阶段VTE的情况,制定相应的策略。从未发生到已发生,以及发生的不同阶段,都形成一整套的应对策略,这就会涉及到非常多的流程,包括检查、检验流程,治疗流程,治疗流程又包括抗凝和溶栓,或者介入治疗的流程,还包括多学科肺栓塞快速反应团队(PERT团队)的建立,这些流程加在一块,组成了全院实操层面的操作体系。

第三,关注VTE防治的院前和院后,不能只关注院内患者。患者在院最长一般不会超过14天,但是发生VTE风险较大的时期却是术后21天左右,21~28天是第二发病高峰。这段时间患者基本上已经出院,谁去照顾他是一大问题,所以只关注【在院】还不够,还要把出院以后的预防包括在内,比如延期抗菌预防等。但是,如何教会患者在出院后自行进行相关的评估和关注,就要靠护理团队进行宣教。护理团队在VTE预防工作中是重要的主力人员,而不仅仅是协同者。虽然医生在对中高危患者的甄别和预防用药方面具有主导权,但是宣教,物理预防以及一部分评估的工作,包括出院前的评估和出院以后随访,则是护理团队的职责。因此,VTE防控是医护患三方的职责。

对于患者的院前评估,陆勇认为,虽然很多医院都有院前评估中心,或者有入院前评估的流程,国际上也有一些针对患者的VTE自评表,但是目前还没有公认有权威的评分表。所以,瑞金医院正在院内的部分学科进行院前评估的试点工作,可能在2021年底左右,会公布第一批研究成果。如果效果比较好的话,接下来会借助人工智能在全院和整个瑞金系统的所有医疗机构推广。

尝试用人工智能改善院内VTE发生率

目前,国内医疗人工智能应用多数处在早期阶段,研究侧重于技术性评测,少有关注其在提升医疗质量、改善患者预后中的应用价值。

陆勇告诉健康界,其实早在2005年《新英格兰杂志》就发表了全球第一篇采用临床决策支持系统(CDSS)进行VTE预防的研究。但是中国利用CDSS进行全部在院患者的普筛与早期风险预警才刚刚起步,而瑞金医院在这方面也做了一些尝试。

2021年3月,瑞金医院发表了一项关于CDSS改善院内VTE发生率的临床回顾性研究。结果显示,使用CDSS后,试点科室的VTE规范预防比例有了比较明显的提升,包括抗凝药物用法用量的规范性也都有了明显的增加,这和中日医院2021年上半年所发表的一篇关于CDSS的应用的结果的评价是一致的。(点击阅读:《SCI:CDSS改善院内VTE发生率的临床回顾性研究》)

信息化建设的另一方面是院内VTE相关评估。陆勇表示,VTE预防以及后续诊疗工作能够在线完成,这归功于瑞金医院本身的医院信息系统。

「患者入院后,可直接进行相关人工智能测评,医生负责完成病案首页和首次病程录入后,系统自动生成第一次VTE的评估结果。第二次评估,比如术后第一天,补充相关信息,完成第二次在线评估。两次评估结果可能不一样,入院时患者可能是中危,术后可能变成高危了,因为手术时间延长了等等,所以这也是计算机系统能够自动完成的。第三次是在病人出院前24小时内完成。医生只要开具出院医嘱,计算机系统就会自动进行出院前的VTE风险评估。」陆勇表示,三次评估目前都是由人工智能系统自动完成的。评估以后,还可以做医嘱的绑定即所谓的协议医嘱。协议的医嘱是事先约定的医嘱,比如说预防医嘱,主要是像低分肝素等一些药物处方的医嘱,它是与评估系统绑定在一起的。一旦这个系统评价患者是高危,就会自动跳转到医嘱界面,医生根据指南勾选即可。

同时,陆勇也强调,信息系统建设对改善院内VTE的发生率有助力作用,但不要过于追求信息系统的完美,要时刻谨记提升VTE防控意识才是根本。

「如果瑞金医院现在断网,整个瑞金医院所有的系统全部瘫痪一周,在这一周患者就不能得到有效的VTE预防吗?」陆勇说,答案是否定的。 

PERT团队「兜底」,实现VTE救治目标

「在瑞金医院,要让全院医生很放心,必须有一个兜底的团队,PERT团队就是这样一支队伍。」陆勇表示,在2015年甚至更早的时候,瑞金医院就已经启动了打造PERT团队这项工作。

PERT 是肺栓塞救治团队(Pulmonary Embolism Response Team)的简称。2012年,麻省总医院建立了全球第一支多学科参加的肺栓塞救治团队,为病情复杂的急性肺栓塞患者提供快速而且个体化的特殊诊疗。

陆勇告诉健康界,瑞金医院VTE事件的管理是以楼宇化管理模式实现的。一栋楼作为一个单元,在各自所负责各自区域内发生VTE的事件,各自的PERT团队负责跟进,及时地评估每个病例、检查患者,根据现有检查结果,决定进行下一步检查或治疗方案,然后就最佳治疗方案达成一致。

但是,PERT团队的价值,并不止于急诊肺栓塞的快速救治,还包含患者的住院治疗、出院后随访的全面管理以及患者数据收集、分析及团队分享等科研与教育内容。

「PERT团队有非常重要的‘保底的功能’,一旦患者发生了VTE事件,最终哪个科室收?这是非常重要的。因为在我们日常的工作交流过程中发现,如果患者是住院病人,至少他原来床位还是保留的。但如果患者是在门急诊,没有空余床位,病人就无处可去,很可能会被滞留在诊室的门口或者急诊大厅。」陆勇指出,为了应对这种情况,PERT团队明确由呼吸科来最终收治相关患者。

同样,医生也会面临很多问题,如果内科医生在病房或者在门诊碰到病人发生了问题,但又不是个人专项,这时候谁来负责?陆勇表示,PERT团队非常重要的作用之一,就是帮全院的医生去保底,按照楼宇区域化,也就是区域化重症救治模式,来进行VTE患者的救治工作。

启动区域化救治模式,打造安全地带 

「VTE防控只有瑞金一家医院做的好还不够,要建立区域化救治模式,这也是瑞金医院今年重点打造的一个内容。」陆勇表示。

瑞金医院位于上海的核心城区黄浦区,黄浦区目前共有9家三级医院,还有更多的二级医院和社区卫生服务中心,还有包括很多养老机构,黄浦区最大的一家养老机构有900多张床位,它的规模远远超过黄埔区任何一家二级医院。虽然黄浦区医疗资源很多,但是所有的住院患者同样面临着VTE风险。

2021年4月,上海VTE规范防治白皮书2.0版发布。来自上海市卫健委数据中心的数据显示,上海二级医院发生VTE事件比例低于三级医院,但是其VTE死亡率却是三倍于三级医院将,说明二级医院整体救治能力是弱于三级医院。

「我们在今年正式启动了目前已搭建完成的整个黄埔区VTE智能评估系统,它不是覆盖一家医院,而是覆盖一个区域。在10月的第3周会启动一家二级中医医院和一家社区卫生服务中心。」陆勇表示,希望整个黄浦区的二级医院和社区医院,包括今后养老机构,只要用黄浦区的卫生信息平台,就能自动接入VTE系统,这样既可以使VTE防治水平同质化,同时不用大家小而全的去建独立割裂的VTE信息评估平台,还可在一定程度上能节省成本。

「在2021年年底前,我们也要启动整个区域内整个黄浦区的社区和二级医院VTE相关的一个基本团队的培训工作。这样就能使所谓瑞金的这种模式也好,我们的国家项目办的相关的要求能够得以向下延伸。」陆勇说。

目前,瑞金医院已经启动了基于区域性的VTE防治体系的建设,其中包含团队和区域性的信息系统的建设。2021年9月,瑞金医院启动了上海浦东新区的VTE防治联盟,这是上海第一家区域性的防治联盟,由浦东新区卫建委牵头,东方医院作为联系单位,上海VTE防治联盟作为主要的指导,进行整个浦东新区一二级医院VTE的防治的推进工作。陆勇指出,如果这样一些平台能够逐步在各个区落地,就可以考虑建设上海所谓的VTE智能的质量控制中心,从而夯实整个上海地区VTE防治的基础。

深化基础研究,让世界听到中国声音

通过VTE防治体系的建设,越来越多人员包括年轻的医护人员,研究人员等,都能够参与到VTE防治工作中。医院VTE事件和VTE死亡案例也明显减少,同时整个瑞金医院的呼吸病学的发展也有了很大的提升。这一点陆勇表示很欣慰,但同时也表示了担忧。

「中国住院患者中VTE的情况到底是怎么样的?它的发生率在不同行业,不同年龄段,不同地区和民族之间是否有差异?」陆勇说,目前比较大RCT研究或者队列研究,都是10多年前欧美国家完成的。当时的外科手术条件和现在相比差异甚大,也没有比较好的抗凝药物。而现在再继续沿用10多年以前甚至20年以前报道的VTE相关发生率,还够吗?

中国14亿人口,拥有全世界最大的住院人群。陆勇表示,应该清醒的认识到中国的经验有可能成为世界的经验。因为在广大的非洲、南美洲和亚洲地区的情况跟中国非常类似,所以VTE的科学研究工作,还应该要继续深入,建立具有「中国特色」的防控规范是势在必行的。 

另外在基础研究方面,关于血栓形成和血栓后续相关机制研究,也要有中国的声音。陆勇说:「血栓凝血机制变化有很多先决条件,虽然外源性和内源性凝血过程研究是很多,但更多停留在了现象描述方面,更深层次的原因比如表观遗传学在基因组学方面,甚至在蛋白组学方面的机制研究,目前还需要进一步深入。当然,这不仅仅是血液病学,或者是呼吸病学需要去研究的,其实更需要有基础研究的团队能够深入到血栓机制相关的关键节点,也包含药物的研发工作。」

「心脑血管疾病中排名第一的就是血栓病,全世界都在关注,我们也要成为其中的一员,要积极开展相关研究,让世界听见中国人的声音。」这其实不仅是陆勇的心声,同样也是整个行业的心声。

文章来源:健康界,原文标题为《陆勇:VTE研究,要让世界听到中国声音 | 管理新主张》;作者:刘雪丽

【编辑:苏夏,审核:杰西】

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