丙级病历1个月减少42.77% 这家医院如何做到

2021-11-11

10月14日,国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合发布《公立医院高质量发展促进行动(2021-2025年)》,明确提出要实施病案内涵提升等相关专项行动。把医院病历质量管理的重要性推上了新的高度,将促使医院更加关注病历内涵质量。 

医院保证病历内涵质量的重要手段是实施病历环节质控,在国家政策鼓励下,部分医院已开始探索运用信息化手段开展内涵质控,对病历各个环节质量进行实时跟踪与把控,进而改善终末质量。

01政策回顾2021年医院病案管理上升新高度 

医院病案管理与医疗质量、“国考”成绩、等级评审、医保支付等密切相关,随着国家相关政策的陆续出台,其重要性日益加强,不仅影响着医院各项考核,也关系到临床医生的自身发展(详见下表)。 

表1 2021年以来国家发布的相关重要政策 

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国家在加强监管力度的同时,也为医院质量管理工作“出谋划策”,多次强调了信息化对医院高质量发展的支撑作用,提出充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。这意味着医院运用信息技术进行病历质控将是高质量发展进程中的必然趋势。 

02医院实践丙级病历1个月减少42.77% 

信息技术应用于病历质控领域,能够缓解医院病历质控覆盖面低、缺乏书写过程干预等痛点。例如,基于CDSS的惠每病历质控系统借助AI的强大运算能力可对医院运行病历进行全量监控,根据国家病历书写规范与病案质控指标,在临床书写病历时进行质量评价,并将问题实时汇总给科室质控员、病案室等,形成书写监控、问题统计、意见驳回的管理闭环,有效提升医院病历质控覆盖面与终末质量。 

某三甲医院应用惠每病历质控系统进行病历数据实时校验与提醒,帮助临床在问题发生时就及时修正,为病历质控工作提供了有力支撑。根据该院呼吸内科、心脏内科、普外科等五个科室2021年6月(系统上线)至9月的AI应用情况显示,科室住院患者的病历质控覆盖比例由0.37%持续提升至95.98%,使医生病历书写行为得到全面监控,有效弥补了人工质控的短板。

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图1 某三甲医院基于AI的病历质控效果

同时,各科室采纳AI建议进行病历修正的比例也呈上升趋势,最高达63.32%,体现了临床对AI事中提醒的接受度与使用意愿。而随着临床对病历问题的及时修正,各科室每份病历的平均问题数也相应地下降,其中普外科的每份病历平均问题数由4.89项次降至2.21项次,下降比例54.81%;心内科下降41.83%。 

AI质控在改善病历终末质量上也表现良好。某三甲医院采用惠每病历质控系统进行病历质量管控一个月,医院丙级病历率由系统上线前的34.86%(9月)降至19.95%(10月),下降比例42.77%,体现了AI在病历质控领域的应用价值。

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图2 某三甲医院基于AI质控的丙级病历率下降趋势

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