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国家卫生健康委:门诊要用好电子病历 管好文书质量

2022-6-8 关键词:病历质控

为提高门诊医疗服务质量,保障医疗安全,国家卫生健康委办公厅于近日印发了《医疗机构门诊质量管理暂行规定》(以下简称《规定》)。《规定》根据《医疗质量管理办法》,并结合医疗机构门诊工作实际情况制定,自2022年6月6日起施行。

《规定》共36条,适用于二级及以上医疗机构门诊质量管理,不含急诊、发热门诊、肠道门诊、互联网门诊。门诊质量管理按照相关要求规定,运用现代科学管理方法,对门诊服务要素、过程和结果进行管理与控制,以实现门诊质量持续改进的过程,主要包括医务人员出诊管理制度、号源管理制度、预检分诊制度、门诊医疗文书管理制度、多学科(MDT)门诊制度、特需门诊制度、门诊转诊制度、门诊手术管理制度、以及门诊突发事件应急处理制度等。

随着医疗卫生事业的发展,我国医疗机构门诊诊疗服务量日益增加,2021年全国二级以上医疗机构门诊诊疗人次超过30亿。促进门诊病历记录规范化、标准化,必然是医疗机构门诊质量管理的重点。

据了解,《规定》指出了医疗机构应当加强门诊病历等医疗文书管理,将门诊病历与患者唯一身份标识关联,开展门诊病历点评及质量控制工作,保障门诊病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范;还强调了医疗机构应当推动门诊电子病历使用,并采用卫生健康行政部门统一的疾病诊断、手术操作编码库,按照《电子病历应用管理规范(试行)》有关规定建立、记录、修改、使用、保存和管理门诊电子病历信息,确保患者诊疗信息完整、连续并可追溯。

针对我国医院门诊量大、单位时间就诊患者多、门诊病历规范书写难度高等问题,惠每门诊病历质控系统依据国家制定的门(急)诊病历书写要求、各地区发布的《门诊病历检查标准》等,可在医生书写门诊病历过程中,进行全覆盖、自动化书写情况监测并实时提醒质量缺陷问题。对医生书写质量,文书缺漏、书写矛盾错误、复制粘贴等问题进行实时提醒并采取卡控阻断,促使医生及时改正病例问题,提升门诊病历质量。同时医院管理部门可应用系统进行病历审核规则的自主配置,满足医院实际质控需求。

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惠每门诊病历质控系统真实应用

此外,《规定》还要求医疗机构应当加强门诊临床危急值管理,制定门诊危急值报告及处理流程,及时、准确报告并通知患者及时就诊;制定门诊手术和有创诊疗的目录,执行有关医疗质量安全核心制度,严格把握适应证,制定具体的术前讨论、手术安全核查、手术部位标识等制度及流程;加强门诊传染病预检、分诊、消毒、隔离以及职业防护工作;加强药事服务能力,落实门诊处方审核及点评制度,为患者提供门诊药物咨询及用药指导服务;医疗机构应当推进检查检验结果互认共享,提高医疗资源利用效率,改善人民群众就医体验。

此次印发的《规定》,是针对门诊管理制定的标准规范,系统性地对门诊管理提出了具体化要求,对实现门诊精细化管理,保障医疗质量和医疗安全,将起到积极促进作用。需要注意的是,医疗机构发热门诊、肠道门诊、互联网门诊的管理按照卫生健康行政部门相关规定执行。

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