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AI控费或可实现医院、患者、医保三赢局面

2022-6-22 关键词：临床科研

参与临床试验或将是重症患者最好的选择，而费用困境让患者望而却步，长期以来我国依据1999年管理条例规定，临床试验机构对试验期间内发生的费用，如疾病常规的门诊费、随访检查、合并症用药治疗等一般都不会纳入医保报销范畴，都需自费，从而导致医保费用是否覆盖研究中的常规检查与用药，以及是否覆盖试验相关不良反应的治疗等考虑，已成为患者最终能否参与临床试验的决定性因素。

直到2021年政策发布，细化了临床试验患者的医保支付规则，强调符合规定的非试验相关费用可由医保基金支付，化解临床试验期间产生费用“一刀切”的现象，为患者消除后顾之忧，使患者能够积极地参与到临床研究中。同时也对试验各方管理能力提出了新的挑战，当人工无法承担和精准判别海量、复杂的医保数据时，高效精准的AI技术或将成为突破口，如何利用AI精准判别临床试验相关医疗费用分类，切实帮助患者解决实际问题，医院这样做。

01 事前规划

以AI技术支撑统筹管理

在政策的推动下，许多大型医院通过院内信息化系统应用项目管理、财务管理、质量管理、受试者管理等智能化手段灌溉医保控费的全流程管理，并根据授权利用AI在医院信息化系统中收集、存储和分析患者病历、检验检查单、临床诊断等数据，为AI模型训练提供大量优质的数据支持，能够快速对临床试验受试者与普通患者产生的医疗费用进行精确分类，避免参与临床试验的患者出现少报销、医保和临床试验双重记账等情况，更有部分医院对参与临床试验的患者实行院内免费接受各项临床研究相关药物和检查，免除了患者垫费、报销等繁琐的环节。

02 事中提醒

让医保控费事半功倍

在患者诊疗和随访过程中，对提交的医疗费用数据进行匹配分析，通过增加医生工作站弹窗提醒设计，严格根据标准智能判别医保控费和临床试验费用类型，如参保癌症患者，现参与到临床试验研究中，其后续发生费用情况将通过医院信息化系统中收集患者病历信息，利用AI全方位分析患者检查检验频次、用药情况等内容，判别基本医疗保险基金不支持和符合所在地医保支付范围的费用，智能提醒医生按要求将费用分流，再进行类别筛查，筛出不合理的单据交由人工复核，采取“AI+人工”模式综合判别不符合医保项目的费用，则由临床试验来提供，通过层层智能提醒，精准捕捉患者信息加大医保控费途径和力度，避免因人工筛查导致费用不明确、多报销、少报销的情况出现。

03 事后分析

优化患者费用精细化管理

在信息系统的支持下，医院管理部门可对医保费用进行多层次、多维度的分析。根据后台智能统计分析医保报销率、自费率、临床试验报销率等各项指标，为医院控费决策调整提供有效合理的数据支持，在管理过程中持续优化对临床试验患者诊疗费用精细化管理，推动政策落地，充分保障受试者、医疗机构、项目申办方等各方利益，实现医院、患者、医保三赢局面，进而推动我国药物临床试验高速发展。