当前位置： AI资讯 > 内文2022-7-8 关键词：电子病历评级,病历质控
随着《医疗机构门诊质量管理暂行规定》的发布与施行，门诊电子病历在医院管理中的地位将面临新变化，加强门诊病历质控管理的重要性也更加凸显。那么，医院门诊电子病历的使用现状如何？在质控管理上适用哪些规范性文件？如何提高门诊电子病历质量？下文对问题的解答或能提供一定参考。
“难”门诊电子病历使用率49.96%
电子病历按使用场景可划分为门（急）诊电子病历与住院电子病历，由于门诊是医疗服务的最基础环节，涉及的患者数据相对较少，主要包括门诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等内容书写；而住院病历反映患者住院治疗全周期，涉及的医疗文书多，且是三级医院评审、公立医院绩效考核等多项医院“大考”的主要数据来源，因此，医院住院病历的使用率与管理力度一直远高于门诊病历。
根据2018年国家门诊专业质控中心工作报告数据，在全国4450家综合医院门诊医疗质量调查中，医院门诊电子病历使用率为49.96%，医院门诊标准诊断库使用率为56.27%，三级医院门诊诊断与出院诊断符合率为62.9%。另有一项北京某三甲医院的研究数据显示，医院门诊病历的主诉、现病史、查体书写率均不足20%。可见我国门诊电子病历的使用率与质量仍有较大的提升空间。
门诊电子病历使用率不高的根本原因在于医生单位时间内接诊人数多，留给每位患者的时间有限，使用电子病历的意愿较低。美国一项调查指出，因为使用电子病历系统医生平均每天多耗费48分钟，57%的受访者表示电子病历减少了与患者沟通时间。我国三甲医院年门诊量可超200万人次，按规范书写病历的工作量可想而知，这就大大降低了医生的书写积极性。
更何况，相对住院医疗服务而言，门诊服务最重要的是通过问诊、查体等积累患者诊断证据，在这过程中医生需要大量的时间与患者沟通、答疑。且部分门诊医生受传统诊疗模式影响，更习惯在患者尤其是老患者的纸质病历上翻看病史、药方，以及作出详细记录。
门诊电子病历使用率不高的另一重要原因是缺乏有效监管。目前全国仅约有1/3的省份成立了省级门诊质控中心；2018 年《国家医疗服务与质量安全报告》的数据也显示，开展住院病案终末形式质控的医院占调查总数的 85.81%，而开展门诊病历质控的医院仅占调查总数的32.01%。反映门诊病历的质控管理需要进一步加强。
“管”国家加大门诊电子病历监管力度
自2010年以来，国家相关部委相继出台多项病历管理制度（见下图），其中大部分是针对住院病案制定的规范，缺乏专门的门诊填写质量规范与质量控制指标。医院实施门诊电子病历管理，主要依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》中的相关规定。
图片来源：北京市海淀区病案质控
以《医疗机构病历管理规定（2013年版）》为例，对门诊病历的建立、保管、借阅与复制等作出了明确规定，其中提出门诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或录入门诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门诊病历归档。在书写方面，要求医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》等要求书写病历（见下图）。
《病历书写基本规范》规定的门诊病历书写内容及要求
2017年，《电子病历应用管理规范（试行）》发布，进一步完善了门诊电子病历的保存时间、使用等规定，并明确《医疗机构病历管理规定（2013年版》适用于电子病历管理（包括病历的归档等规定）。此外，医院门诊电子病历使用在智慧服务评级的业务项目要求中也有所体现，例如，在诊后服务的“患者管理”要点中，明确评价医院针对连续医疗服务（如随访）时为患者提供电子化安排服务与记录的能力。
2021年，国家卫健委印发《病案管理质量控制指标（2021年版）》，从人力资源配置指标、病历书写时效性指标、重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率、病历归档质量指标五大方面制定了27条质控指标，将病案质量控制延伸至全病历。但其中与门诊病历相关的仅“门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数”这一条，仍缺乏与门诊病历质控管理相关的评价指标。
《病案管理质量控制指标（2021年版）》中的相关规定
2022年，国家卫健委在首次发布的2022各专业质控工作改进目标中纳入“提高门诊电子病历使用率”，作为门诊专业本年度质控工作的重点方向。同时在6月发布了我国门诊质量管理的纲领性指导文件——《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，明确医疗机构应当加强门诊病历等医疗文书管理，推动门诊电子病历使用。由此将医院门诊电子病历管理提升到“新高度”。
《医疗机构门诊质量管理暂行规定》对门诊病历的相关规定
“策”如何加强门诊电子病历管理
国家大力推进门诊电子病历使用与管理的原因，从“提高门诊电子病历使用率”的目标简述中可以侧面了解：门诊电子病历是促进门诊病历记录规范化、标准化的重要手段，可以有效提升工作效率和信息流转效率，便于患者在不同机构间的连续性诊疗。其不仅关系到门诊病历质量提升，也是促进各医院间信息互联互通，建设智慧服务体系，实现门诊质量数据化、指标化考核，把全民健康档案计算机化的重要基础。
而医院要开展门诊病历质量管理工作，重要前提是制定管理流程与质量评价标准。部分医院已在这方面进行实践探索。例如在质控体系上，建立“医师-科室-医院”三级的门诊病历质控体系；在质控标准上，根据门诊病历类型制定有针对性的评价标准，如结合初诊病历特点，制定初诊病历的主诉、现病史、既往史和其他病史、查体、处理、诊断、医师签名等7个项目的基本要求与评价等级/评分项，由专家团队对门诊电子病历进行抽查与有效评价。
针对门诊质量缺乏质控指标体系的现状，国家门诊专业质控中心专家日前也表示，将组织全国门诊医疗管理专业力量，进一步制定门诊医疗管理质量控制指标，为门诊医疗质量管理评价、改进提供抓手。这意味着门诊病历质控指标体系也将逐步建立与完善。
随着人工智能等信息技术的发展，建立病历智能质控模式也将是医院管理的未来趋势。利用AI系统智能解析门诊患者病历，根据国家制定的门诊病历书写规范智能监测门诊医生病历书写质量，对文书的质量缺陷问题进行实时提醒与事中干预，确保患者的病史、体格检查、处理意见等被准确、及时记录，同时建立病案科、质控员和门诊医生的实时联动通道，达到事中质控的效果，提高医院管理效率。（点击了解更多）
此外，通过采用智能语音自动录入病历方式、开发专科及专病门诊电子病历模板等措施，对降低门诊医生书写工作量，提高门诊病历使用率与规范性或也起到一定作用。
参考资料：
1. 健康报. 《医疗机构门诊质量管理暂行规定》出台意味着什么？
2. 健康界.电子病历在美国：如何去弊存利？
3. 崔胜男,王怡,孙亚萍,周炯.门诊病历质量检查工作探索[J].中国病案,2021,22(04):17-19.
4. 陈柯羽,唐武军,于洁.信息化在中医医院门诊病历质量控制中的应用及SWOT分析[J].中国医药导报,2021,18(04):155-158.
成为我们的
合作伙伴
