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扭亏为盈！三甲肿瘤医院实施DRG事中控费3个月后效果对比

2023-1-6 关键词：DRG/DIP医保控费

DRG是帮助医院做好医疗质量管理的依据和工具之一，可帮助推动临床的标准化，不断兑现出临床的真正价值。2022年，DRG支付方式改革从国家试点城市逐渐向本省推广，逐步推广演变形成DRG大时代的到来。

为应对DRG付费改革的需求，惠每科技推出了DRG/DIP医保控费系统。该系统可通过病案首页质控、事中控费、入组提示、智能医保结算清单等，帮助医院提高诊疗规范并控制医疗资源消耗。2022年8月，一家三甲肿瘤专科医院上线了惠每DRG/DIP医保控费系统，我们对比了该院2022年1月至2022年11月1.6万多患者的数据，从DRG入组、费用结余等维度，来看看该院的DRG实施情况和控费效果。

01

歧义组占比下降

该院共覆盖了300多个DRG病组，各科室的DRG入组率均在90%以上。我们将DRG入组情况分为正常分组和异常分组（歧义组和未入组），该院外科组DRG正常分组占比最大，且基本呈持续上升趋势，尤其在8月份以后趋势更为明显，11月份占比最多，歧义组占比呈下降趋势，或与事中控费上线后对分组情况的实时提醒有关。

02

治疗占比上升

药品占比、耗材占比及治疗占比一直是医院较为关注的费用结构占比指标。根据三类费用结构趋势的统计，该院药占比最高，但已经开始呈下降趋势，耗材占比一直较为稳定，基本维持在12%左右；相对于上半年，下半年的治疗类占比稍微有所上升（从6月的12%增至11月的13.87%）。

03

结余费用增长

2022年1月-10月全院住院总费用整体相对比较稳定，1月和2月最低，或与春节假期有关。受疫情影响总结余在3月-5月最低，从5月份开始一直呈上升趋势，尤其8月份以后上升更加明显。8月份上线DRG事中质控系统后，医院住院总结余恢复到年初水平，并在此后的几个月一直保持上涨。

04

重点病组例均结余上升

住院人次最多的前3名病组中，RE13(恶性增生性疾患的化学治疗和/或其他治疗，伴并发症或合并症)的例均结余一直呈上升趋势，并从8月份开始实现扭亏为盈；RU13（恶性增生性疾患的其他治疗，伴并发症或合并症）的例均结余基本呈上升趋势，4月份超支最多，11月份超支最少。并且从9月份开始例均超支不超过200元；RG15（恶性增生性疾患的靶向、免疫治疗，不伴并发症或合并症）的例均结余费用基本呈上升趋势且上升幅度较为明显，5月份例均超支最多，10月份例均超支最少。

05

重点科室例均结余上升

住院人次前3名科室（呼吸内科、日间放疗、乳腺外科）的例均结余，从整体看，基本均呈上升趋势，各科室的事中控费有一定效果。其中，日间放疗和乳腺外科都实现了扭亏为盈。此外，重点科室的重点病组例均结余也呈上升趋势。

以RE13恶性增生性疾患的化学治疗和/或其他治疗，伴并发症或合并症的例均结余趋势为例：从整体看，每个科室的例均结余基本呈上升趋势；呼吸内科一上半年趋势不稳定，但从6月份开始呈稳定上升趋势，并且在8月份实现扭亏为盈。

此外，惠每CDSS3.0也根据医院的运营数据分析其背后的原因。基于已入组的住院患者病例分析，高倍率的总超支和例均超支最多，低倍率超支最少。人为失误造成的高倍率的原因主要为高码低编，比如主诊/主手术操作选择错误导致入歧义组，手术操作漏填导致入内科组等。

通过分析高倍率的病组类型可知，高倍率病例中外科组占比最多，歧义组例均超支最多。基于此情况，建议医院重点关注歧义病组，在不违背医疗诊疗过程的前提下，通过调整诊断/手术操作顺序，考虑歧义组入外科组或非手术室操作组的可能性。