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医保基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系发布

2023-05-23 关键词：DRG/DIP医保控费

近日，为加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）建设，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，国家医疗保障局组织编制了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（以下简称“1.0版国家两库框架体系”）。

一、统一的“两库框架体系” 

在国家医保信息化平台上线以前，各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一。部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题，不利于智能审核和监控进一步发挥作用。

2022年3月印发的《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（以下简称《“两库”管理办法》）明确了“两库”功能定位、建设原则、建设程序及各级医保部门工作职责，为各地医保部门开展“两库”建设提供了根本遵循。

根据《“两库”管理办法》，知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合；规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。

按照《“两库”管理办法》要求，医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。

二、体系框架涵盖政策、管理、医疗三大类

1.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容。

知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录，包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。

规则库包括79条规则，按一级分类分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条）。按二级分类，政策类分为药品政策限定类（12条）、医疗服务项目政策限定类（15条）、医用耗材政策限定类（3条）；管理类分为信息数据监管类（8条）、药品监管类-管理要求（4条）、医用耗材监管类-管理要求（1条）、行为主体监管类（7条）、统计指标监测类（8条）；医疗类分为药品合理使用类（12条）、医疗服务项目合理使用类（6条）、医用耗材合理使用类（3条）。

其中，涉及药品使用类的规则总体原则是在维护医保基金安全、防止药品不合理使用的基础上，逐步减少不必要的支付限定，将用药选择权、决策权还给临床医生，方便临床施治、维护用药公平。随着医保目录药品支付范围的调整，智能审核和监控规则也会同时调整完善，推动定点医药机构合理用药、安全用药，维护基金安全，保障参保人权益。

三、给予各地医保部门、临床医师自主权

国家层面加强规则制定规范和规则体系的管理，赋予各地医保部门充分的自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。

各地医保部门在国家规则框架之下，充分征求医药机构意见，结合地方医保政策实际、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。在规则上线使用上，循序渐进，动态完善，确保有序平稳运行。

在实际应用中，进一步检验规则科学性、合理性、有效性，及时评估、调整。鼓励定点医药机构、行业学协会等根据国家政策、规范标准，积极提出符合标准要求，具有普适意义的知识信息或对应规则，各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”范围。

《医师法》赋予医师诊疗自主权，应当充分尊重医生临床诊疗的自主权。“两库”建设中注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系。

“两库”规则包含政策类、管理类、医疗类规则。不同规则的运行逻辑、监管目标、效果强度不同。对于违法违规的诊疗行为，要加强监管和干预；对于涉及医疗合理类的规则，各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议。

具体来看，79条规则中，违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。各级医保部门要建立健全管理机制，制定疑点信息的处理程序，加强与医药机构沟通，处理好医药机构的申诉意见。