当前位置： AI资讯 > 内文

数据 | 三甲医院1300份病历透视出的病案问题

2020-4-9 关键词：病历质控

病案是以文字形式记录患者疾病的症状、体征和医师诊断、治疗的医疗文书，反映了医疗活动的全过程，其书写质量直接影响医疗质量的正确评价以及医院绩效考核、DRGs付费制度的落实推进。病案质控是医院管理的核心，但我国病案管理工作起步晚，加之病历质控的工作量大、具有临床背景的高学历专职质控人员稀缺等原因，病历质控不理想。

据悉，专注于利用人工智能提升医疗质量的AI服务提供商——惠每科技，通过随机抽取某三甲医院26个临床科室1月-3月出院患者的1300份历史病历，利用人工智能进行数据质量评测，分析当前病案填写的问题，或一定程度上可为医院改进病历质控提供参考。 

4.73项次

根据专家预设的质控规则，对不符合书写规范的低质量病历进行分析发现，1300份住院病历中，共审核出6148个问题，平均每份病历存在缺陷4.73项次。其中缺陷频次最多的为病案首页，共3116项次，占50.59%；其次为入院记录（1850次，30.10%）、出院记录（471次,7.66%）、首次病程（251次,4.08%），见下图表。

病案质量缺陷的发生原因在于：临床接诊量大，疏于病案书写或是意识淡薄，重医疗轻病案；病案管理流于形式且对内涵质量的把控力度不够。 

987/1300

病案首页有110多项填写内容，是患者诊疗信息最集中的核心部分，为医院绩效考核、DRGs付费、临床科研等提供数据支撑。本次调研发现，1300份住院病历中，病案首页存在缺陷的病历有987份，缺陷率75.92%，最大的影响因素是诊断问题。 

病案首页的3116例次缺陷问题中，主要诊断选择错误或遗漏发生例次为40，占比1.28%；诊断名称不规范发生例次为94，占比3.02%，其他诊断漏写漏编发生例次为1480，占比47.50%；完整性问题发生例次为613，占比19.67%；合规性事项发生例次为711，占比22.82%，见下图表。

病案首页质量缺陷分析：诊断名称不规范表现在疾病诊断未选择更具体的分型；其他诊断漏写漏编表现在LIS报告中确诊疾病未加入病案首页诊断中，出院诊断在病案首页的漏诊，入院诊断未加入首页诊断中等；完整性问题表现在患者的籍贯、民族等基本信息没有填写或不完整，入院病情未填写，患者有再住院计划却未填写目的等；合规性事项表现在手术操作日期早于入院日期或迟于出院日期，患者药物试敏阳性或既往史中有药物过敏史，而病案首页不体现等。

60%

住院病案首页规范填写是实施DRGs的关键。研究文献显示，某DRGs试点省份三级医院病案首页数据摸底发现，一些医院入组率不到60%，且已入组诊断或不正确，首页数据完整准确填写亟待提升。而最近发布的《2019病案疾病分类编码缺陷分析报告》分析发现，疾病分类编码缺陷导致 17.7%的DRG入组异常。

临床医师的病历书写直接影响DRG付费机制的推进，在医院科学化、精细化质量管理体系建设过程中，将质控关口前移至医生端，严格把控病案数据规范将是必然趋势。