不合格率近80%? 病案质控的困局与破局

2021-3-26

病案进入数字化阶段,成为医院的“重要资产”,DRG的推行,使其在医院中的地位更加举足轻重,如何做深做实国家的病案质控要求已成为医院关注的热点。惠每病案首页/病历质控系统利用AI对病历数据的后结构处理和医学逻辑判断能力,在数据记录源头进行病历内涵校验与实时提醒,能够帮助医院把关好“考核点”,把病历质量改进真正落到实处。 

01质控覆盖全量病历助力破除病案管理困局

病案过程质控是提升病案质量的关键环节。一项研究显示,76.23%不合格病案发生在未归档前,明显高于归档病案的23.77%。由于多数医院仍采取定期抽查的方式进行环节质控,这就意味着大半不合格病案不能及时修正。

“病案管理与编码人员严重缺乏,较多医院存在招人难、专业化难、发展难的‘三难’境地。”某三甲医院质管科主任道出了制约医院开展全面病案管理的原因。人才缺口对应的是病案员与编码员的工作负荷,调研显示,编码员平均年工作量为16114.2份/人。这直接影响到病案全面、全量质检的实现。

如何破除这种困局?“真正抓住病案管理‘要害’的是信息系统,以信息化为载体规范医务人员的医疗行为。”某三甲医院医务处处长表示。该院上线了基于AI技术的惠每病案首页/病历质控系统,通过AI系统与电子病历系统对接,在数据记录源头实时、高效地进行病历管控,使病历质检覆盖面由原来的重点抽查转变为全量审核。

在病案质控指标监测层面,AI系统后台质控规则可根据医院实际不断丰富,扩大病历内涵质量控制范围,100%匹配国家病案管理质控指标。以病历书写及时性为例,AI系统质检点不仅覆盖《病案管理质量控制指标(2021年版)》中的4个时效性指标,也满足《病历书写基本规范》提出的26处时限性要求,确保患者病历及时、真实地被记录,减少不合理复制病历的发生。 

02案例分析AI如何“抓住病案管理要害”

信息技术的充分利用,能够帮助医院建立一个完善的病案质控体系。惠每病案首页/病历质控系统在医院应用过程中,如何实时监控整个医疗过程,确保病案的完整性、逻辑性和书写及时性?下面列举2个例子来说明:

案例1:病案首页“入院病情”选择

某合作医院收治一位患者,入院时自述无高脂血症史,首次检查结果正常,再次检查结果出现异常才被确诊。主治医生在填写患者病案首页时,入院病情选择了“2”(临床未确定:入院时可疑诊断),惠每AI系统结合病案质控标准与患者不同病历文书上的诊治数据,智能判断患者高脂血症属院内发生,实时提醒入院病情应选择“4”(无:疾病在住院期间发生)并提供依据,帮助临床及时作出修改。

病案首页“入院病情”选错率近20%,或导致保险公司认为患者投保时不履行告知义务而拒赔,由此产生医疗纠纷。

案例2:主要诊断编码

文献数据显示,编码问题约占病案首页不准确性问题的40%~50%,直接影响DRG入组与医院医保结算。

某合作医院收治一位诊断为胆囊结石、胆总管结石的患者,本次住院拟行胆囊切除,但最终仅行EPT解决胆总管结石问题。主治医生在填写病案首页时,选择了胆囊结石为主诊断,编码为K80.2,惠每AI系统智能判断本病例主要操作与主诊断不符,实时提醒应选择胆总管结石为主诊,编码为K80.5,帮助临床医生与编码员作出正确选择。

鉴于AI提醒的有效性以及完全融入诊疗流程中,不仅没有增加临床工作负担,反而为临床提供了便捷化管理工具。系统在临床上线1个月,临床医生点击浏览与采纳次数由第一周的54次大幅提升至第四周的854次,采纳率为57.28%(图1)。一定程度上说明智能应用能够满足临床业务需求。

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 图1  病历质控临床使用情况

03甲级病历率提升18.83%AI质控的两大好处

通过AI系统对医院病历的全量、全面质控,使大量的病历问题得到挖掘与源头改正,确保病历数据的完整性、准确性与及时性,从而提升病案终末质量。

从临床科室应用来看,在AI系统的实时提醒下,医生书写行为趋于规范,科室病历平均问题数也逐步下降。分析对比合作医院两个院区大肠外科的应用数据发现,应用惠每病案首页/病历质控系统1个月,科室病历平均问题数分别下降27.21%、23.26%(图2)。

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图2  临床科室病历平均问题数下降情况

基于临床使用次数的增加与病历问题数的下降,临床科室总体病历平均分持续提升,终末指标甲级病历率从80.49%逐步提升至95.65%,提升比例18.83%(图3),达到三级公立医院病案质量的管理要求。总的来说,AI质控的“好处”一是临床医生行为更加规范,二是病案管理更加精细化、过程化。

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图3  临床科室甲级病历率提升情况

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