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1年内被罚3次？收好这份病历质控“攻略”

2022-4-1 关键词：病历质控

近年来，国家陆续出台政策对医院病历书写进行严格监管，处罚力度也相应加大。南京某三甲医院因未按规定填写病历资料，在1年内接连被当地卫健委警告、处罚3次，共罚款5.6万元。而回顾2021年，接受此类处罚的医院亦不在少数。 

保证病案数据质量与规范化程度，对医院科学化管理、绩效考核等工作具有举足轻重的作用。尤其是随着DRG/DIP支付制度的推进，医院病案的不规范填写不仅影响到医保结算，也可能受到医保基金监管条例的处罚。这就推动了信息时代下的医院智慧病案建设，利用智能工具对根源数据进行监控与处理。 

01

病历修正率75.92%

AI助力根源数据治理

自2010年以来，国家接连印发了《病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范》、《病案管理质量控制指标（2021年版）》等近20个规范性文件，要求医院持续改进病案质量。3月2日，国家卫生健康委首次发布的《2022年各专业质控工作改进目标》，更是纳入了2个与病案相关的指标，推动医院采取有效手段促进目标的实现。 

系列政策的加持对医院病案管理提出更高要求，但目前多数医院仍未建立覆盖病案管理全程的管理模式，病历数据审核环节多停留在病历出科后，影响数据的及时修正。例如，2020年一项调研显示，应用信息化手段进行首页质控的医院仅占24.16%。另外，医院对于病案质量的检查大多趋于形式化，使病案的内涵缺陷很难发现。 

围绕新医改背景下的医院病案管理需求，惠每病案首页/病历质控系统根据国家制定的相关规范性文件，采用自然语言处理技术智能解析所有病历内容信息与患者全病程数据，对医院门诊、住院环节的运行病历、病案首页填写进行事中监测与实时干预，不仅满足书写及时性、完整性等形式质控要求，也对病案首页主诊断选择、术语编码、病历逻辑缺陷等内涵问题进行智能校验，改善医院终末病案质量。 

例如，根据门诊病历书写规范性要求，惠每病历质控系统实时监测门诊医生书写质量，对文书的缺漏、书写矛盾错误、复制粘贴情况等问题进行实时提醒并采取“卡控”阻断，促使医生及时改正病历问题。同时医院管理部门可应用系统进行病历审核规则的自主配置，满足医院实际质控需求。 

根据某合作医院2021年11-12月的病历质控数据显示，惠每病案首页/病历质控系统共实时提示病历缺陷问题3万余次，医生点击浏览并进行问题修正的比例不断提升，修正率由第45周的38.58%逐渐提升至第53周的75.92%；基于病历问题的实时修正，医院每份病历平均问题数亦由3.08项次降至0.74项次。反映医生对系统提示的信任程度，及AI对根源数据治理的有效性。 

图1 某三甲医院基于AI的病历质控效果 

02

甲级病历率增至96.35%

有效改善终末质量

医院病案管理涉及临床端、病案室端等多个部门与环节，一项涉及14家医疗机构859名医护人员的调查显示，临床对“病案质控”的满意度为3.70±0.76分，在查询借阅、病案归档等6个调查指标中得分最低，产生不满意的原因在于医院将病历质量与临床绩效挂钩，处罚力度较大；结论为需要提高病案管理人员专业性和基本素质，加强双方的有效沟通，优化病案管理流程，以提高病案工作效能。

根据医院病案管理工作人员的需求，惠每病案首页/病历质控系统为其提供病历问题提示与汇总、病案首页自动评分、过程质量汇总、27条病案管理指标统计分析等数据服务，将病历审核环节前移至病历出科前；并打通与临床端在线联动通道，将修改意见实时驳回给医生工作界面，提醒医生及时修正。通过病案管理流程的优化提升管理效能，改善医院病案终末质量，助力减少医生因病历书写问题被处罚的风险发生。 

根据前述合作医院的病历质控数据显示，上线系统后，医院甲级病历率、病案首页得分、总体病历得分等终末指标均呈持续提升趋势（基于系统质控规则进行扣/评分）。其中，甲级病历率由80.81%逐渐增至96.35%，提升比例为19.23%；例均病案首页得分由99.14增至99.96，最高达99.93；总体病历得分由93.51增至98.23。反映AI对改善病案终末质量的有效性。

图2 某三甲医院基于AI的病案首页/病历终末质量改善情况

参考资料：

看医界.《病历书写不规范 又一三甲医院被罚》.