DRG/DIP下控费与质量如何平衡？这一高招助力医管升级

2022-5-7 关键词：医疗AI,DRG/DIP医保控费

国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出明确要求，到2024年，将实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖。两种医保支付方式的改革速度之快、规模之大倒逼医疗机构加快管理升级的脚步。

医院内部落地DRG/DIP，还需打好四个基础：准确的编码系统、达标的病案质量、规范的诊疗过程以及互联的信息系统，从而为质控提升、医疗控费和绩效管理赋能。然而从一些医院实践来看，仍有亟待加强之处。

2022年4月29日，“DRG/DIP支付下的精益管理艺术”主题论坛在线上举办，邀请浙江台州恩泽医疗中心（集团）主任陈海啸；建德市第一人民医院党委副书记、副院长相鹏；浙江大学医学院附属妇产科医院宁海分院常务副院长朱文俊；惠每科技首席医疗质量官蒋宋怡联袂出席，共同探讨医保和医疗紧密融合、相向而行的奥秘。整场论坛在健康界执行总裁王娜的主持下圆满举办。

上排左：浙江台州恩泽医疗中心（集团）主任陈海啸；中：惠每科技首席医疗质量官蒋宋怡；右：浙江大学医学院附属妇产科医院宁海分院常务副院长朱文俊；下排左：建德市第一人民医院党委副书记、副院长相鹏；右：健康界执行总裁王娜

01

陈海啸——

走向“价值医疗”仅靠医保改革手段还不够

陈海啸在有关《DRG与DIP支付背景下的医院临床路径管理》的内容中介绍，恩泽医疗自2004年开始探索临床路径管理，开展路径条数与入组例数持续增加，信息化水平不断提升。到2022年，在DRG付费模式下，恩泽医疗使用AI-CDSS技术构建临床路径闭环管理模式，创建个性临床路径。陈海啸表示，DRG支付下的临床路径智能化闭环管理主要包括临床路径智能分析、创建动态的个性化路径、路径监控与事中提醒三大部分。“总而言之，DRG的实施虽促进了医院提效与控费，但也给技术、经济、伦理等方面带来了风险。我们最终要走向‘价值医疗’，只靠DRG还不够，还要营造DRG落地后的生态，这样医疗才能从数量走向质量，从追求医疗走向追求健康，形成基于价值的优质服务提供体系。”他着重强调。

02

相鹏——

AI事中控费提升医院管理成效

相鹏则带来了关于《以支付方式改革为抓手的医院“精益”化管理》的分享。他特别说道，相较于以“控费环节在患者出院后；控费靠事后分析和经验总结；无法提前发现费用超支等风险”为特点的医院传统控费模式，基于AI的事中控费模式能在诊疗中开展控费，减少医保违规行为；能将医嘱或费用风险实施拦截；能在事后进行数据客观分析，制定新措施并持续改善。基于此，近年来，医院通过AI事中控费取得较好的管理成效。据相鹏介绍，例如2021年医院20个科室总结余环比增长均在100%以上。

03

朱文俊——

DRG下的质量管理应以病案管理为基础

朱文俊在《强化病案首页质量 推进DRG付费改革》中，结合医院管理情况，分析了DRG与质量评价、病案首页之间的关系，“开展DRG背景下的质量管理，应以病案管理为基础。”他强调并总结道，“做好DRG的全面质量管理，一是需要领导支持重视；二是临床诊断必须规范、准确、完整；三要重视编码员专业队伍建设、病案信息化建设以及医院质量管理建设；四要建设医保、病案、临床管理体系；五需要通过长期总结、学习、培训持续改进。”在朱文俊看来，DRG的初心是推动医院在最短时间内，用优质服务让患者康复出院。而在费用有限性与医疗需求无限性对抗中，医院只有开展基于DRG的质量评价、医保结算、人员绩效考核等全维度管理体系，实现医保结余和医疗品质双赢，DRG政策才能平稳落地。

04

蒋宋怡——

用AI与大数据为医院构筑智能医保防护盾牌

多年来致力于利用CDSS技术提升医疗质量的惠每科技，针对DRG/DIP支付方式改革和医院控费管理需求，构建了基于AI的惠每DRG/DIP医保控费系统。据蒋宋怡在《基于AI和大数据技术的医保控费应用》中介绍，这一系统以数据质量、数据分析为核心，费用管理为重点，通过事中分组预测、费用预测、风险预警等，将费用控制前移到医生端；通过事后的盈亏分析、绩效分析等，帮忙管理者快速了解医院绩效及费用情况，协助医院从诊疗规范、病案质量等多个层面控制费用不合理增长因素，最终达到合理控费与医疗质量的平衡。截至2022年初，以此系统为特点的惠每医疗人工智能解决方案落地400余家医院，为医疗质量与患者安全构筑智能防护盾牌。

05

医保改革遇上信息化建设

如何赋能管理效能？

4位专家的精彩演讲过后，讨论环节同样“干货”十足。作为主持嘉宾的浙江台州恩泽医疗中心（集团）主任陈海啸抛出两个问题，即“医疗信息化发展迅猛，DRG/DIP支付下的医院信息化建设难点和问题主要在哪里？如何找到医疗质量与合理控费的平衡点？”以及“DRG/DIP支付浪潮中，医院内部运营管理更加注重内涵式发展，在DRG/DIP具体落地中对医院和企业分别带了哪些冲击？未来如何加强精细化管理？”随后，相鹏、朱文俊、蒋宋怡分别阐述观点。

相鹏：2013年，医院完成第一轮数据治理，目的是改造医院流程。2021年完成第二轮治理，目的是解决数据精确性、精确性及高效性。这两轮工作下来，最终达到精准管控或体现临床医疗行为，而非粗暴地用奖惩达到控费或绩效的目的。我认为医院首选需要做好数据基础才能提升管理效能。

朱文俊：医院信息化建设与各方面管理是密切相关的。想要从数字设备/平台提取真正利于临床、利于管理的数据，关键在于信息整合。信息化建设和发展如何真正与医疗机构管理团队融合、如何真正与医疗机构形成运行体系，这将会是医院今后更多靠自己经营、发展时需要面临的重要问题。

蒋宋怡：无论是病历的数据、病案首页的数据，还是DRG管理系统、分组器等，是需要用“一盘棋”的视角来统筹。目前，我们正在探索如何用一种标准化的服务形式为医院其他系统或软件提供数据支持，即通过中台处理或加工，使数据转化资产并可被快速复用，促使医院信息化建设少走弯路。

本场论坛最后在陈海啸的总结中圆满结束。DRG/DIP下医院如何平衡质控、提效与控费三者无疑是门管理艺术，且对此的探索仍任重道远，期待各方的解题思路。

来源：健康界