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非瓣膜性房颤伴肾功能不全者更优抗凝疗法的RWD研究

2022-4-27 关键词：临床科研

导读：

收集5年来60000多例诊断为房颤和肾功能不全患者的电子健康记录，通过抗凝治疗试验研究证明，VKA、NOAC和阿司匹林等抗凝药物都降低了非瓣膜性房颤伴不同类别肾功能不全患者的卒中、TIA和全因死亡率风险。

心房颤动（简称“房颤”，AF）是最常见的心律失常，患者通常合并肾功能不全，显著增加卒中、出血、死亡风险。研究数据显示，非瓣膜性房颤合并肾功能不全的比例高达64.2%。目前抗凝治疗已被证实可降低房颤患者卒中等风险，但仍缺乏非瓣膜性房颤合并肾功能不全的抗凝治疗循证证据。

近期，一篇发表在《scientific reports》的真实世界数据（RWD）研究，根据不同的抗凝治疗方案和KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）分类，对60000多例非瓣膜性房颤患者进行长期随访分析，评估了抗凝治疗对非瓣膜性房颤伴不同类别肾功能不全患者的卒中、全因死亡率和出血的影响。

01 研究样本超60000例，为非瓣膜性房颤伴肾功能不全者的抗凝治疗提供重要数据

该研究从瓦伦西亚卫生机构全民医疗保健系统中招募了65,734例被诊断为房颤和肾功能不全的患者，平均年龄73.3±10.49岁，其中女性占47%，随访时间3.2年。研究者从受试者电子健康记录中提取了研究期间的药物、生命状态、既往病史、实验室数据等信息，分析了患者基线特征，以及卒中、短暂性缺血发作、出血性卒中和全因死亡率的发生率等指标。

患者的基线特征如表1所示（按KDIGO分类），87.8%患者存在高血压，74.7%患者存在血脂异常，CHA2DS2-VASc平均分为3.43，HAS-BLED平均为2.36。根据KDIGO分类，患者的分布分别为：G1 33,903例（51.6%）、 G2 17,456例（26.6%）、G3 8024例（12.2%）、G4 6351例（9.7%）。

表1：基于KDIGO类别的受试者基线特征

研究期间患者的抗凝治疗分为未治疗（从未接受治疗）、VKA、NOAC和阿司匹林，事件风险由混杂因素调整的cox比例风险模型计算。而在研究期间，有6247名受试者未接受治疗，42,790人（65.1%）使用VKA, 14,588人（22.2%）使用NOAC，22,372人（34.0%）服用阿司匹林（抗凝治疗分布见图1）。CHA2DS2-VASc评分等于或大于2分的患者，4.1%受试者在研究期间未接受抗凝治疗，占G1组的大多数。

图1：受试者研究期间抗凝治疗分布

研究期间，共有8592例患者出现卒中和TIA发作。与未接受治疗的患者相比，所有治疗都降低了卒中和TIA的发生率。其中接受NOAC治疗的患者风险最低，其次是阿司匹林组和VKA组，而治疗时间越长，卒中和TIA的发生率越低，治疗组之间的差异消失（表2）。

表2：不同治疗方案对卒中、TIA、死亡率的影响

此外，有437名受试者被诊断为颅内出血，与接受NOAC和阿司匹林治疗的患者相比，VKA导致的出血风险更高；有9603例死亡，治疗降低了患者死亡风险，其中接受NOAC治疗的风险最低，其次是阿司匹林。

02 按KDIGO类别分析，NOAC提供了更好的保护

研究者同时按KDIGO类别分析了受试者的抗凝治疗与风险事件，在G1到G4四组中，患者未经治疗或治疗方式的比例相似（表3），卒中、TIA和全因死亡率的风险从G1组到G4组都有所增加。而NOAC、VKA和阿司匹林治疗均能降低所有KDIGO组的风险，其中NOAC使不同KDIGO类别的风险降低更高（表2）。

表3：不同KDIGO类别的抗凝治疗的分布

根据KDIGO类别和CHA2DS2-VASc评分，缺血性脑卒中加TIA的发生率增加（如图2所示），其中出血性卒中的发病率，在G4中增加了两倍，用VKA进行抗凝治疗没有显著降低风险，而NOAC和阿司匹林组降低了风险。与神经系统疾病相反的是，全因死亡率取决于KDIGO类别和CHA2DS2-VASc评分，3种治疗方式降低了四个KDIGO类别的死亡风险，其中NOAC提供了更好的保护。

图2：缺血性脑卒中+TIA的发生率

研究者总结，在真实世界中关于肾功能不全对房颤并发症风险的影响：1）中风和TIA的发生率在CHA2DS2-VASc评分中增加，对于每个值，KDIGO类别的风险没有改变；2）在所有KDIGO类别中，NOAC均优于VKA，而在最低的肾损害类别中KDIGO 1和2均优于阿司匹林；3）阿司匹林还降低了卒中和TIA的风险，降低了各肾功能障碍类别的死亡率，以及在最低肾功能损害类别中出血性卒中的风险。

简言之，研究表明，在现实生活中使用抗凝治疗与指南的建议相差甚远，发现了大量未经治疗的高危受试者。尽管NOAC与VKA相比，在不同程度的肾功能不全方面存在潜在的优势，但必须提高处方率，以降低死亡率和卒中发生率。

注：该研究由瓦伦西亚医院临床伦理和临床试验委员会审查和批准，伦理委员会批准该研究在知情同意豁免的情况下进行，研究期间产生的数据根据西班牙2018年3月的《数据保护和数字权利保障法》以及相应的欧洲规范进行处理。

参考资料：Calderon, Jose Miguel, Martinez, Fernando, Fernandez, Antonio. et al. Real world data of anticoagulant treatment in non-valvular atrial fibrillation across renal function status.https://doi.org/10.1038/S41598-022-10164-5