梁志刚:“临床需求”是宣武医院CDSS建设的核心与驱动

2022-8-29

“临床决策支持系统(CDSS)作为医院信息化建设的重要部分,要满足临床业务需求驱动下的深度应用,在临床诊疗和医疗管理两个方面都要起到内涵性的智能辅助支持作用。”在由中国医院协会信息专业委员会(CHIMA)联合惠每科技共同举办的“临床决策支持助力医院高质量发展”研讨会上,首都医科大学宣武医院信息中心主任梁志刚表示,医疗信息化的核心是促使医疗流程更加智能化,为临床诊疗与医疗质量管理提供有力支撑。

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CDSS建设的关键

要深入临床诊疗流程

CDSS建设首要解决的是一定要参与到临床诊疗过程中,补齐短板,弥补医生专业知识的不足,保证一线医生能及时了解疾病进展,并协助其规范完成诊疗全过程等。梁志刚就惠每CDSS在宣武医院临床诊疗中的应用作了详细介绍。

基于CDSS的诊疗全程知识支持。“宣武医院自2017年开始上线惠每CDSS,最早应用于神经内科的临床决策辅助。”梁志刚表示,CDSS可根据患者病史、主诉、检查检验结果等,为医生主动推送疾病鉴别诊断建议及治疗建议,提升治疗诊断的精准程度,并通过最新的指南文献帮助医生了解到一些疾病的最新研究进展,提升诊疗知识,弥补相应的不足。

基于CDSS的疾病全程管理。梁志刚以卒中救治为例介绍,脑卒中患者的抢救过程应严格按照诊疗规范,什么时候做溶栓,什么时候做CT,系统可实时把控疾病全程各个关键时间窗,提示医生进行重要节点的救治措施。同时,对临床卒中诊治行为进行过程质控与事中干预,系统还打通院前、院内救治环节,实时共享患者从发病至出院的所有数据,医生可同步到数据进行分析和利用。

基于CDSS的VTE风险筛查与预警。从患者入院开始,系统自动采集患者病历中VTE相关危险因素,完成风险等级评估、出血风险评估,并实时为临床医生推荐预防措施和治疗方案。此外,系统评估覆盖了患者整个医疗流程,在入院、术后、出院、病情变化等关键节点,自动抓取数据进行风险动态预警,不断更新风险状态。

基于CDSS的数据统计分析与上报。要实现医疗质量内涵性管理,数据的统计分析非常重要。同样以卒中为例,系统根据诊疗行为、指标趋势等,多维度分析评价进行数据统计分析,总结出相应的趋势和问题,使管理者掌握全院卒中管理情况,为管理决策和制定改进计划提供客观数据。在数据自动填报方面,以病种为维度构建卒中专病数据集,系统与国家平台对接,实现卒中中心病历、单病种病历等多项目数据自动填报。

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CDSS建设的核心

在医疗质量安全管理中发挥作用

“其次,CDSS建设要在医疗质量安全管理中发挥作用,这也是医院管理中最核心的问题。”梁志刚以病历文书质量管理不到位易造成医疗纠纷为出发点,详细介绍了宣武医院基于CDSS的全流程病案管理模式。

传统的病案质控是由医务处抽调出两位质控员,对各个科室的病案记录进行抽样检查,但这样以事后抽查的病案质控形式,仅流于表面,不能形成真正意义上的内涵性管理。梁志刚说到,病案首页数据质量管理对三级公立医院绩效考核、DRGs等工作的实施是非常有必要性的,宣武医院从2019年开始就对病案首页展开了及时性、一致性、符合性、完整性的内涵型管理。

梁志刚列举了一些常见的病案填写错误问题,比如主要诊断和次要诊断顺序倒置会对DRG分组产生影响、患者诊断患有高血压,但医生没有采取相应的治疗等。而基于CDSS的病案首页质控管理在医生书写病历时,系统就会根据病案质控标准,结合患者就诊原因与诊治过程,对病案首页数据的完整性、主要诊断选择、编码等问题进行全面核查,从源头提升病案质量。

最后,梁志刚总结说:“在CDSS内涵性质控应用的深度与广度上,宣武医院将持续探索与扩展,不断提升医疗服务效率和质量。”例如,以卒中救治管理经验为参考,将打通胸痛中心相关疾病救治和管理全过程,提升急性心肌梗死等相关疾病救治效率与规范性;在肿瘤质控、病种质控等领域形成专科化、专病化的管理模式等。

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