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智能化“查账”模式来袭，医院如何尽快衔接医保“两库”

2023-05-24 关键词：DRG/DIP医保控费

近日，国家医保局发布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（以下简称《体系》）及其相关政策解读，受到业内广泛关注。该文件是医保基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）建设的首个正式文件，也为各地和各医院开展“两库”建设提供了根本遵循。

一、“两库”定语——智能审核和监控

从2022年5月四部委联合开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作，到近日《体系》发布，我国医保监管、巡查工作呈现高压态势。近两年，多家大型医院被处以天价罚款，部分三甲医院甚至一度被暂停相关服务。

国家医保局常态化“飞检”，通过穿透式查账，对医院药品、耗材等医保基金使用实行地毯式检查，起到了震慑作用。

但常态化“飞检”工作由于其局限性，很难做到全国医保定点机构全面铺开，也无法进行实时智能监控。因此，2020年《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出“全面建立智能监控制度”要求，正式启动全国统一规范的“两库”建设。2022年3月印发了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》，明确了“两库”功能定位、建设原则、建设程序及各级医保部门工作职责，为各地医保部门开展“两库”建设提供了根本遵循。

正如《体系》文件中“两库”前面的定语一样，作为医保智能监控子系统的底层构架，“两库”是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到即将落地的“医保智能监管子系统”的上线及应用。同时，各地医保部门拥有自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。

运用信息化手段，利用大数据实时动态监控医疗保障基金全过程使用情况，并根据监控结果进行协议管理和行政监管的监督管理方式，“两库”的智能审核和监控功能就此实现。

二、质控闭环将医保监管关口设在院内

“两库”建设一方面是对医院医疗行为的监管，另一方面则是规范医院的监管体系，促进医院医疗服务质量和服务能力的提升。而基于CDSS打造的智能医保控费系统，不仅可以同时满足上述需求，还能够帮助医院形成质控闭环。

《体系》要求，未来医保经办机构将使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；医保行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动。

智能医保控费系统则是将“两库”使用场景搬到了医院内，将医保监管关口前移，在院内实现临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管，为后续支付审核和费用结算做好准备。

以DRG入组为例，智能医保控费系统可以医生、编码员行为规范为抓手，把医疗行为规范和费用监督作为前提，从根源上提高入组准确率、费用合理使用等，建立医院合理控费的常态化管理模式。

那么，该系统是如何实现质控闭环的呢？以下3点尤为重要：

1.质控员可在系统中根据患者信息、质控信息、科室等内容进行病例查询；

2.质控员可根据系统提醒进行人工质控，并对问题规则与编码员进行备注反馈；

3.质控员可以根据评分表进行人工扣分并给出扣分依据，支持对质控闭环的过程进行溯源留痕。

1.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容。知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录，包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库包括79条规则。79条规则按一级分类，分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条）。

其中，二级分类中的8条信息数据监管类和8条统计指标检测类规则，可通过系统进行实时监控和统计。

三、助力医院解决DRG/DIP实行难点

基于CDSS开发的智能医保控费系统可以数据分析为核心，费用管理为重点，结合人工智能技术对业务数据的整合、清洗、编码映射，以及基于DRG/DIP分组付费指标体系构建的临床和管理知识库，进行事中的费用控制与事后的盈亏分析、绩效分析等，确保病例入组准确，协助医院规范医疗行为和实施精细化绩效管理，最终形成合理控费与医疗质量双轨并重的医院运营管理机制。

具体而言，智能医保控费系统可以为医院解决4个重点问题：

1.事中实时分组：智能识别医生病案书写，实时提供入组、质控信息。

2.诊疗质量与费用双控：与临床路径、单病种等临床信息系统深入融合，确保诊疗质量的同时，降低成本。

3.医保审核知识库：丰富的医保审核知识库，专业的团队定时更新，支持个性化规则定制。

4.精细化运营分析：全面的数据分析，支持绩效管理、医院管理、学科建设。

在符合监管标准的同时，如何实现医保结余，对很多医院来说也是一大难题。而通过智能医保控费系统，这一目标的实现似乎愈发清晰。

例如上图，某医院一直处于医保结余负数状态，连年亏损严重。该院在2022年7月上线惠每智能医保控费系统。应用1个月后，在没有影响医疗质量的情况下，医院基本达成医保收支平衡，成效明显。