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国办：加强医保基金使用监管，这5项措施成常态化

2023-06-02 关键词：DRG/DIP医保控费

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。

5月30日，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》）印发，要求推进智能监控常态化，加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。

一、绝不让医保基金成为“唐僧肉”

2023年上半年，医保基金相关政策密集印发，不断加强医保基金监管，守住医保基金安全底线。

3月14日，国家医疗保障局颁布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。

为进一步加强医保基金监管，4月28日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

为提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，国家医保局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》，并于5月15日印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。

5月18日，国务院新闻办举行的新闻发布会上，国家医疗保障局局长胡静林表示，医保基金是人民群众的“救命钱”，国家医保局始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务，严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

二、多措并举做实常态化监管

《意见》提出将多项监管措施常态化，包括推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督5个方面。

推进飞行检查常态化要求，建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。

推进智能监控常态化要求，依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。