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“百佳病案”评选方案出炉，这些优秀病案评分要点快收藏

2023-10-12 关键词：病历质控

随着《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》的启动，各地陆续出台了相应的实施和工作方案。其中，作为五大专项行动之一的“病历内涵质量提升行动”在各地工作方案中都占有较大比重，并有多项指标监测其效果：门诊病历电子化比例、门诊结构化病历使用比例、病案首页主要诊断编码正确率、病历记录及时性、全国百佳病案入选情况。

目前各地已陆续启动百佳病案评选活动，例如，内蒙古自治区卫生健康委于近日发布了2023年全区“百佳病案”评选活动方案，不仅公布了评选流程，还分别对优秀住院（含日间）病历和门诊病历的评分要点进行了说明。

CDSreport注意到，明确发布百佳病案评选标准的地区并不多，内蒙古这份活动方案或可为全国医院提供一些思路。

此次发布评选活动方案对推选范围做了如下要求：

参评医院：二级以上医疗机构

病案时间：2022年9月1日至2023年8月31日期间归档的病案

病案类型：门（急）诊病案、住院病案、日间医疗病案3种类型

推选数量：三级医疗机构推选不超过20份病案，二级医疗机构推选不超过10份病案

在内蒙古自治区的“百佳病案”中，将分别评选出含门（急）诊病案100份、住院病案100份、日间医疗病案100份，其中评选门（急）诊病案、住院病案、日间医疗病案各10份推荐参加全国“百佳病案”评选。

关于住院病案的推选规则，活动方案也做了详细说明。可以看出，优选住院病案集中在疑难病例上，需体现医院诊疗水平。

（CDSreport根据相关文件制图）

此外，对于优秀病案的评分要点，文件也做了详细说明。

住院（含日间）病历的评分要点共有24个项目，涵盖主诉、现病史、体格检查、首次病程、病程记录、查房记录、围术期记录、出院记录、死亡病例讨论记录、核心制度落实情况、首页填报准确等项目。

（CDSreport根据相关文件制图）

门诊病历内涵质量检查要点则包括主诉、现病史、既往史和其他病史、查体、处理、诊断、医师签名等7个项目。

（CDSreport根据相关文件制图）

今年7月发布的《内蒙古自治区全面提升医疗质量行动工作方案（2023-2025年）》（以下简称《工作方案》），将开展病历评比活动作为病历内涵质量提升行动的三大工作措施之一，要求各地各医疗机构定期开展本地区本机构病案评比工作，并表彰病案书写优秀的医院（科室）。

（CDSreport根据相关文件制图）

《工作方案》还鼓励通过加强信息化技术在病历质控中的应用，查找和分析病历质量问题，持续提高病历内涵质量；并通过推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性。

此次公布的住院（含日间）病历评分要点和门诊病历内涵质量检查要点中，多次提到“准确”、“依据”、“齐全”、“及时”、“全面”、“详细”、“完整”等字眼，体现了对病历记录规范性、及时性和完整性的要求。此外，评分要点中还多次提及病历需“体现临床思维”、“体现诊断过程”、“体现诊疗思路”等，要求病历记录具备逻辑性。

利用信息化工具进行病历质控已被验证是切实可行的路径，随着大模型热潮的掀起，不少机构也在探索利用医疗大模型解决病历质量问题。例如，前不久发布的惠每医疗大模型就将以鉴别诊断和病历自动生成作为主要应用场景。据惠每科技CTO王实介绍，基于大模型的鉴别诊断能体现临床医生的诊断思维链，而不是简单的记录。“医生打开首次病程记录、填写主诉及病历特点后、点击【保存】按键，就会触发大模型后台计算，数秒后生成【鉴别诊断】供医生查看。”

随着“百佳病案”评选标准的出炉，优秀病案的标准越来越清晰，与此同时，信息化工具所能发挥的作用也愈加明确。