当前位置： AI资讯 > 内文2023-10-17 关键词：DRG/DIP医保控费
近日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》（以下简称《意见》），将监管对象由医疗机构延伸至医师、药师，实施登记备案、记分管理。
扣9分将停止医师医保支付资格
《意见》明确，被纳入医保管理的相关人员主要包括两类：定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员；定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师（含执业药师、中药师）。
《意见》同时印发《登记备案及登记备案状态维护》和《记分规则》，明确了备案和记分管理方法。定点医药机构需通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口，维护相关人员信息并完成登记备案。登记备案状态包括：正常、中止、终止，处于后两种状态的相关责任人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务。
根据《意见》记分规则制图
《记分规则》显示，根据违规行为轻重，记分将划分1—3分、4—6分、7—9分三档。每一档再根据一般、重要、主要的责任程度调整分值。相关责任人员有不同类型违法违规行为的，将分别记分、累加分值；同一违法违规行为涉及不同负面情形的，将按最高分值记分，不分别记分。多点执业的医师、药师在各执业点记分累积计算。
记分结果应用明确，一年记分超过9分或连续两年分别记分超6分，将中止相关责任人员登记备案状态1—6个月；若一年记分达12分或连续两年分别记分超9分，则登记备案状态将变更为终止，且一年内不得再次申请登记备案。
此外，《意见》还要求，国家医疗保障局指导和推动各级医疗保障部门开展相关人员医保支付资格管理工作，开发建设相关人员医保支付资格管理模块，完善相关管理要求、工作标准及信息化管理手段。
今年9月，国家医保局明确将实施大数据实时动态智能监控，实现医保基金支付智能审核全覆盖。同时提出，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”。
《意见》的实施离不开医保智能监管子系统的建设和落地，但目前系统覆盖面还未触及所有医疗机构，尤其是基层医疗机构。随着监管系统的不断完善，监管力度和效果也将进一步提升。
多地制定实施医保医师管理办法
CDSreport发现，以往的医保基金应用监管模式主要针对医疗机构，通过部门之间的合作，使用罚款、暂停定点医药机构的医保结算、解除医保协议等方法进行处罚。《意见》则将目标定位在违法违规的第一责任人——医务人员本身。
在国家医保局发布此次征求意见稿之前，部分省市已经开始尝试实践。
2019年10月，安徽省蚌埠市医保局发布《蚌埠市医疗保障协议医师管理办法（试行）》及实施细则；2020年7月，浙江省衢州市医保局发布《衢州市基本医疗保险协议医师管理暂行办法》；2022年4月，广东省舟山市医保局发布《舟山市医保医师协议管理实施细则》。
2022年9月，海南省医保局发布了《海南省医疗保障协议医师管理暂行办法》，要求在定点医疗机构执业、通过登记备案取得医保医师代码、签订协议的医务人员纳入监管范围。违反服务协议将对相关责任人员进行处罚。该措施已于今年1月1日开始实施。
各地已经实施的医保医师管理办法中，均将医师可能出现的违规行为明确列出，并采用积分制或积分制度进行考核管理。此次《意见》的发布也采纳了各地已实行的管理办法，旨在全国范围内建立起医保医师管理制度。
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