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达到电子病历七级、八级，医院需在更高层面布局

2023-11-07 关键词：电子病历评级

高级别电子病历是近年来各大医院共同的追求，而七级、八级可以说是“顶级目标”，2023年，首次有一家医院爬上了“顶峰”，通过了电子病历八级。

虽然通过电子病历五级、六级的医院逐年增加，但到目前为止，达到电子病历七级及以上的医院仅有4家。其中，七级、八级要求的“数据共享”被认为是主要卡点。在CDSreport此前的分析文章中，有读者留言，希望了解通过七级、八级的医院如何实现与外部机构的数据共享，也有读者质疑，如果只有一家通过八级，如何做到与其他机构共享数据的？

在CDSreport此前发布的文章中，针对电子病历七级、八级的相关要求做了详细阐述（点此查看原文），本文将聚焦其中对于数据共享的评价内容展开分析。

数据共享涵盖两层要求

电子病历评级中，七级、八级最明显的特征是数据共享，其中七级要求实现区域医疗信息共享，八级要求达到健康信息整合。无论是信息共享，还是健康信息整合，都包含两个层面的要求，首先是健康数据的传输，其次是系统能够处理对外部健康数据。八级在七级基础上的进一步升级，与外部信息和数据共享范围更广，整合度更高。

首先，我们来看健康数据的传输。电子病历七级的数据采集和共享主要体现在，医护人员下达医嘱/处方、检验/检查申请、查看病历时，可查询到病人在外部医疗机构的相关医疗记录、检验/检查结果和报告、病历记录等信息；质控部门可查阅跨医疗机构的病历信息。同时，本机构内的数据也可传输给外部医疗机构，如在治疗信息处理上，要求“可接收医疗机构外部的治疗申请，并能够将治疗记录传送回申请者”，在门诊药品调剂中能够与其他相关医院共享电子处方功能。

八级在此基础上，要求采集的外部数据范围扩大，在其他医疗机构的健康医疗数据外，还要整合病人自己采集的健康数据，如通过可穿戴设备收集的健康数据等。除分散的患者个体健康数据外，八级还要求医院能获得一些指标的统计数据，例如区域医疗质量指标。

在获取外部医疗机构的信息后，七级、八级还要求能对获取的数据进行相应处理。其中，七级要求医护人员在进行相应操作时，系统可同时处理来自外部医疗机构的信息，进行相应审核、对照，给予提示、决策支持，即实现“诊疗联动”。八级在此基础上，进一步要求电子病历对医疗机构内外部的医疗健康信息进行比较，绘制趋势图，制定持续的检查、检验计划，并根据区域医疗质量指标对本机构相关指标进行管理。

以此来看，七级八级要实现的数据共享，一方面是对电子病历信息传输要求的升级，另一方面是对医疗决策支持的进一步升级。

医疗机构间数据共享需在更高层面布局

电子病历七级、八级要求共享的医疗健康信种类繁多，如医疗记录、检验/检查结果和报告、体征检测、病人自采健康信息、区域质控指标等，涉及的院外机构也较多，因此要实现上述数据的共享，靠某一家医院建设与各类机构之间共享数据的渠道，显然是不现实且在成本控制上不可行的。那么，医疗机构间的数据共享必然需要在更高层面布局，这不仅是政策指导的方向，也有部分地区早已布局。

2006年，上海医院发展中心(以下简称申康中心)针对医疗信息割裂、临床信息不能共享、业务缺乏协作等问题，借鉴国际先进经验启动了上海市市级医院医疗信息共享及协同服务工程（以下简称医联工程）。医联工程应用医疗信息化平台，实现了医院间信息的共享，打破医院之间有形与无形的障碍，为疏通有限的医疗资源提供协同服务。

在具体的建设项目上，医联工程利用政务外网覆盖连接了38家三级医院，创建了各个医院交互的级联式框架和标准体系，实现了技术上的互联互通；在共享交换上，与各个医院不同厂商的软件产品形成数据交换以及应用流程上的对接，实现了针对不同的异构系统统一、规范性的对接技术方案。

目前，医联工程在上海38家三级甲等医院范围内实现了为就诊患者建立统一电子病史资料、跨医院诊疗信息实时交换共享、协同医疗服务及辅助管理决策技术支撑等4大功能。

除上海外，全国多个地区都进行了区域健康信息共享平台的探索，例如深圳市南山区搭建的区域医学信息中心等区域共享中心，其目的是打破区域内不同医疗机构之间的信息壁垒。《“十四五”国民健康规划》中指出，要促进全民健康信息联通应用，构建权威统一、互联互通的全民健康信息平台。近年来，以医联体、医共体等为载体的区域健康信息共享平台备受重视，并被纳入多地的发展规划中来。

医疗机构在电子病历建设过程中需要意识到的是，虽然落实到医院的具体措施是电子病历评级，但它要服务于区域医疗信息化建设，最终实现区域医疗健康数据的共享，以达到进一步改善医疗服务的目的。

医疗决策支持升级

医疗机构间健康信息的共享为诊疗服务提供了更多依据，而如何让这些数据服务于本院医疗质量，也是高级别电子病历要求的内容。

在电子病历七级、八级的评审内容中，需在整合外部数据的基础上，对全量数据进行对比、分析、核查等，并给予医务人员相应的提示、预警、处置建议，甚至针对相关数据“绘制趋势图”“制定持续的检查计划”等。这背后需要临床决策支持进一步升级，覆盖更多场景，做到实时响应，并提供更多维度的决策支持。

临床决策支持系统的升级首先依赖知识库的完整性、丰富性和覆盖率，为提高临床决策能力，优化临床诊疗方案打造基础。其次，系统需做到对患者院内外数据的实时抓取和整合分析，从而及时挖掘疾病危险因素与疾病变化信号，在临床诊疗过程中提供实时动态预警和事中处置干预。第三，临床决策支持系统还需要根据医院的需求，支持多维度、灵活的质控规则设置，从而实现各诊疗环节的决策支持。最后，系统要做到持续追踪与采集医疗活动全过程数据，自动分析医院运行、医疗质量与安全检测指标情况，才能实现与区域质控指标的对比，帮助管理者直观掌握、实时监控临床诊疗行为，使医疗决策更加准确。

CDSreport发现，已有不少医院采取了高级别临床决策支持系统，完全可以满足上述需求。

《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》提出，到2025年要初步构建与国民经济和社会发展水平相适应，与居民健康新需求相匹配，上下联动、区域协同、医防融合、中西医并重、优质高效的公立医院体系，为落实基本医疗卫生制度提供更加有力的保障。在这样的医疗服务体系网络中，电子病历是基础设施，其作用就像“高速公路”，加速患者信息的“运输”，最终实现整体医疗服务质量的提升。

这一背景下，电子病历七级、八级的实现并非依赖某一家医院的一己之力，而是在整体医疗资源结构调整过程中集多方之力共同建设的结果，医疗机构本身也需将自身置于变革的医疗服务体系中，找准医疗资源分布中的定位，积极与上下游的医疗机构建立链接，才能在推动我国医疗服务发展的同时实现自身高质量发展。